Viêm màng ối

Biên dịch: Nguyễn Hoàng Oanh

Hiệu đính: BS. Thiều Đình Hoàng

Viêm màng ối (Chorioamnionitis-còn được gọi là “triple I” (bộ ba I): phản ứng viêm hoặc nhiễm trùng tử cung hoặc cả hai) là một biến chứng trong thai kỳ do nhiễm khuẩn hoặc phản ứng viêm của màng ối và màng đệm.

Các dấu hiệu và triệu chứng

Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng đặc trưng của viêm màng ối bao gồm:

• Mẹ sốt (nhiệt độ khi chuyển dạ >38 độ C). Các dấu hiệu khác bao gồm:
• Nhịp tim thai cơ bản nhanh ( >160 nhịp/phút từ 10 phút trở lên, không bao gồm nhịp tăng, nhịp giảm và có dao động nội tại)
• Bạch cầu máu mẹ tăng (tổng số lượng bạch cầu >15.000 tế bào/μL) khi không dùng corticosteroid
• Dịch mủ chảy ra từ lỗ cổ tử cung
• Các dấu hiệu không đặc hiệu khác như nhịp tim nhanh ở mẹ và tử cung ấn đau ít được nhấn mạnh hơn trong báo cáo từ hội thảo do Viện Sức khỏe Trẻ em và Phát triển Con người của Hoa Kỳ (NICHD) thực hiện

Hội thảo NICHD khuyến cáo sử dụng thuật ngữ “bộ ba I” để giải thích tính không đồng nhất của bệnh này. Thuật ngữ “bộ ba I” dùng để chỉ sự nhiễm trùng hoặc viêm tử cung hoặc cả hai, và được chẩn đoán bằng những tiêu chuẩn nghiêm ngặt; tuy nhiên, thuật ngữ này không được chấp thuận rộng rãi. Việc phân biệt giữa viêm màng ối thể lâm sàng và mô học là rất cần thiết; thể viêm màng ối mô học thường có xu hướng “im lặng” và chỉ được phát hiện khi gây ra hậu quả là chuyển dạ sinh non hoặc ối vỡ non (PPROM). Nguy cơ nhiễm trùng sơ sinh tăng lên khi mẹ được chẩn đoán viêm màng ối trong chuyển dạ; tuy nhiên, nguy cơ này giảm đáng kể so với với thời kỳ trước đây khi việc sử dụng kháng sinh trong chuyển dạ chưa phổ biến.

Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm màng ối thường dựa trên thăm khám lâm sàng với những dấu hiệu như sốt, tim thai nhanh, bạch cầu máu mẹ tăng hay dịch mủ từ lỗ cổ tử cung. Ngoài ra, thai phụ bị viêm màng ối có thể có biểu hiện mệt mỏi, nhiễm trùng nhiễm độc, tụt huyết áp, vã mồ hôi và/hoặc da lạnh, ẩm. Tuy nhiên, đối với viêm màng ối thể mô học, có thể không có các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng (hay còn gọi là viêm màng ối im lặng).

Hơn nữa, triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của viêm màng ối không phải lúc nào cũng có liên quan đến bằng chứng có viêm nhau thai đi kèm. Điều này đặc biệt đúng nếu chỉ dùng dấu hiệu mẹ sốt để chẩn đoán.

Các dấu hiệu lâm sàng khi thăm khám trẻ sơ sinh nghi ngờ nhiễm trùng huyết được sinh ra từ mẹ bị viêm màng ối thường mơ hồ và không đặc hiệu, có thể bao gồm:

• Bất thường vận động (ví dụ: hôn mê, giảm trương lực cơ, khóc yếu, bú kém)
• Hô hấp: Khó thở, suy hô hấp, tím tái, xuất huyết phổi và/hoặc ngưng thở
• Tim mạch: Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài, da lạnh, ẩm, tím tái hoặc da lốm đốm, và/hoặc thiểu niệu
• Tiêu hóa: Chướng bụng, nôn mửa, tiêu chảy và/hoặc phân có máu
• Hệ thần kinh trung ương: Rối lo điều hòa thân nhiệt, bất thường vận động, ngưng thở và/hoặc co giật
• Huyết học và/hoặc gan: Xanh xao, chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết, chảy máu lượng nhiều

Cận lâm sàng

Trong chuyển dạ, chẩn đoán viêm màng ối thường dựa trên lâm sàng, đặc biệt đối với thai đủ tháng.

Các xét nghiệm cần làm đối với thai phụ không triệu chứng nhưng có biểu hiện chuyển dạ sinh non hoặc ối vỡ non gồm:

• Kiểm tra nước ối
• Xét nghiệm máu mẹ
• Xét nghiệm nước tiểu mẹ
• Xét nghiệm sàng lọc liên cầu khuẩn nhóm B (GBS) ở mẹ

Xét nghiệm ở thai phụ sốt, nghi ngờ có viêm màng ối:

• Tổng số lượng bạch cầu (WBC)
• Nồng độ protein phản ứng C (CRP)
• Định lượng phức hợp chất ức chế enzyme alpha1-proteinase (A1PI)
• Nồng độ interleukin-6 (IL-6) hoặc ferritin huyết thanh

Các cận lâm sàng dùng để đánh giá nước ối và dịch tiết niệu sinh dục, gồm:

• Cấy vi khuẩn
• Số lượng bạch cầu
• Nhuộm Gram
• pH
• Nồng độ glucose
• Hoạt động esterase của bạch cầu
• Nồng độ nội độc tố, lactoferrin và / hoặc cytokine (đặc biệt là IL-6)
• Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) đối với các vi sinh vật xác định
• Fibronectin của bào thai, yếu tố tăng trưởng giống insulin gắn với protein-1 (IGFBP-1) và nồng độ sialidase
• Cấu hình proteomic

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết khởi phát sớm, viêm phổi, hoặc viêm màng não ở trẻ sơ sinh là khi cấy bệnh phẩm thích hợp (như máu, dịch tiết khí quản, dịch não tủy) và có vi khuẩn mọc. Các xét nghiệm sàng lọc nhiễm trùng sơ sinh bao gồm WBC và CRP.

Các xét nghiệm khác có thể được sử dụng để chẩn đoán nhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm bao gồm:

• IL-6 huyết thanh hoặc nồng độ các cytokine khác
• Nồng độ procalcitonin
• Định lượng amyloid A trong huyết thanh

Hình ảnh học

Khi thai chưa thấy được trên siêu âm, siêu âm qua ngã âm đạo có thể được sử dụng để xác định những phụ nữ có kênh cổ tử cung ngắn. Kênh cổ tử cung ngắn làm tăng nguy cơ sinh non.

Siêu âm bụng cũng có thể được sử dụng để xác định tình trạng khỏe mạnh của thai nhi, cũng như phân tích trắc đồ sinh vật lý (BPP).

Thủ thuật

Các thủ thuật có thể được sử dụng để đánh giá khi nghi ngờ viêm màng ối hoặc nhiễm trùng huyết khởi phát sớm ở trẻ sơ sinh (EOS):

• Chọc hút bằng kim dưới hướng dẫn của siêu âm và phân tích nước ối: có thể xác định chẩn đoán viêm màng ối cấp tính
• Phân tích đại thể/vi thể của nhau thai, màng thai, dây rốn
• Tổng số lượng tế bào máu (CBC) và các dấu ấn sinh học của phản ứng viêm, cấy máu và chụp X quang phổi
• Còn nhiều tranh cãi: Chọc dò tủy sống trẻ sơ sinh

Điều trị

Điều trị cho bà mẹ và/hoặc trẻ sơ sinh bị viêm màng ối bao gồm khởi phát chuyển dạ sớm, chăm sóc hỗ trợ và sử dụng kháng sinh.

Liệu pháp dùng thuốc

Thuốc kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm màng ối bao gồm:

• Ampicillin và gentamicin
• Clindamycin hoặc metronidazole khi nghi ngờ viêm nội mạc tử cung (sau khi sinh)
• Vancomycin cho bệnh nhân dị ứng với penicillin
• Lựa chọn thay thế: Đơn trị liệu với ampicillin-sulbactam, ticarcillin-clavulanate, cefoxitin, cefotetan hoặc piperacillin-tazobactam
• Penicillin G: Được dùng riêng để dự phòng nhiễm GBS sau sinh; nếu nghi ngờ nhiễm trùng ối, dùng kháng sinh phổ rộng.

Liệu pháp không dùng thuốc

Chăm sóc hỗ trợ trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng có thể bao gồm:

• Giữ ấm, theo dõi các dấu hiệu sinh tồn
• Chuẩn bị sẵn sàng để hồi sức toàn diện cho trẻ, bao gồm đặt nội khí quản, cung cấp thông khí áp lực dương
• Điều trị giảm thể tích tuần hoàn, sốc, nhiễm toan hô hấp và/hoặc toan chuyển hóa
• Liệu pháp Surfactant thay thế
• Cân bằng chuyển hóa glucose
• Đánh giá và điều trị giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu nếu có

Lựa chọn phẫu thuật

Có thể chỉ định mổ lấy thai để đẩy nhanh quá trình sinh.

Mặc dù trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng khởi phát sớm thường không có chỉ định can thiệp phẫu thuật, ngoài trừ các trường hợp sau đây:

• Áp xe ngoài màng cứng hoặc áp xe não
• Áp xe dưới da
• Nhiễm trùng khu trú ở khoang màng phổi
• Nhiễm trùng ổ bụng (đặc biệt nếu có thủng ruột)
• Nhiễm trùng xương hoặc khớp

Tài liệu tham khảo

emedicine.medscape.com/overview