Cryoglobulin là những phức hợp miễn dịch (là sự kết hợp giữa kháng nguyên và kháng thể) kết tủa ở nhiệt độ thấp và lắng đọng ở nội mạc (lớp trong cùng của mạch máu), nguyên nhân của viêm mạch trong những cơ quan như da, thận và thần kinh ngoại biên. Cryoglobulin có thể làm tổn thương các cơ quan qua 2 cách là làm tăng độ nhớt của máu (Type I) và gây phản ứng miễn dịch (Type II và III). Bệnh có nhiều biểu hiện đa dạng tùy vào loại bệnh và phạm vi ảnh hưởng nhưng tam chứng cổ điển (tam chứng Meltzer) là ban xuất huyết, yếu và đau khớp.
Chứng Cryoglobulin huyết (Cryoglobulinemia)
Phân loại
Phân loại theo Brouet
Type I hay cryoglobulinemia đơn thuần: gây nên bởi kháng thể đơn dòng, thường thấy là IgM.
Type II và type III hay cryoglobulinemia hỗn hợp (mixed cryoglobulinemia, MC): chiếm 75% trường hợp cryoglobulinemia. Chúng chứa yếu tố dạng thấp (rheumatoid factor, RF), thường là IgM. RF là đơn dòng trong type II và đa dòng trong type III của bệnh cryoglobulinemia.
Dịch tễ học
- Cryoglobulinemia hỗn hợp xuất hiện khoảng 1 trên 100.000 người.
- Bệnh phổ biến nhiều hơn ở miền nam châu Âu và thường xuất hiện trong độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi, với phần đông là nữ giới (tỉ suất nữ:nam là 3:1).
- Từ khi virus viêm gan C (HCV) được phát hiện, nó đã được ghi nhận là nguyên nhân của hơn 90% cryoglobulinemia hỗn hợp (MC).
- Bệnh cũng có thể xảy ra do di truyền hoặc đôi khi sau khi tiêm ngừa vaccine, đặc biệt là vaccine kháng phế cầu khuẩn.
Triệu chứng
Cryoglobulinemia type I có các triệu chứng sau:
- Xanh tím đầu chi
- Xuất huyết võng mạc
- Hiện tượng Raynaud nặng
- Huyết khối động mạch
Cryoglobulinemia type II và III có các triệu chứng sau:
- Đau và viêm khớp ở khớp liên đốt gần (PIP), khớp bàn ngón (MCP), đầu gối và mắt cá chân.
- Viêm cầu thận do phức hợp miễn dịch
- Tổn thương mạch dạng xuất huyết.
Dưới đây là danh sách các triệu chứng theo tần suất giảm dần:
- Các triệu chứng ở da như ban xuất huyết, hoại tử ngoại biên, mề đay lạnh và loét.
- Bệnh khớp.
- Bệnh thận.
- Hiện tượng Raynaud.
- Các triệu chứng thần kinh bao gồm dị cảm và đau thần kinh ngoại biên.
- Đau bụng.
- Khô (mắt, miệng,…).
- Xanh tím đầu chi.
- Xuất huyết.
- Huyết khối động mạch.
- Sưng mặt.
Các bệnh liên quan
Cryoglobulinemia có thể đi kèm với rất nhiều bệnh khác và có thể phân thành các nhóm như truyền nhiễm, rối loạn tự miễn và ung thư. Bệnh liên quan phổ biến nhất là viêm gan C.
- Hơn 90% trường hợp cryoglobulinemia là có nguyên nhân chẩn đoán được.
- Cryoglobulinemia hỗn hợp (MC) là biểu hiện phổ biến nhất ngoài gan (ở da) của viêm gan C.
Cryoglobulinemia có thể xuất hiện với các bệnh cụ thể sau:
- Rối loạn tăng sinh tế bào lympho:
- Type I – bệnh đa u tủy xương và bệnh macroglobulin huyết Waldenström.
- Type II và III – bệnh bạch cầu lympho mãn tính.
- Rối loạn tự miễn: hội chứng Sjogren, viêm khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống (SLE)
- Bệnh truyền nhiễm: viêm gan C, viêm gan E, HIV,…
Chẩn đoán phân biệt
- Hội chứng kháng phospholipid
- Bệnh bạch cầu lympho bào mãn tính
- Xơ gan
- Viêm cầu thận
- Hội chứng Goodpasture
- Hội chứng tăng urê máu tán huyết
- Viêm gan siêu vi A, B hoặc C
- U lympho bào ác tính không Hogkin
- Đa u tủy xương
- Viêm đa động mạch nút
- Bệnh sarcoidosis
- Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)
- Bệnh macroglobulin huyết Waldenström.
Chẩn đoán
- Để đánh giá cryoglobulins trong huyết thanh, máu phải được giữ ấm trong ống nghiệm (37°C) không có chất kháng đông. Sau đó phải để mẫu máu đông trước khi lấy huyết thanh bằng cách ly tâm cũng ở 37°C. Sau đó huyết thanh sẽ được ủ ở nhiệt độ 4°C theo thời gian tùy vào loại bệnh cryoglobulinemia. Type I có xu hướng kết tủa trong vòng 24 giờ đầu tiên, nhưng type III có thể mất một tuần. Xử lý số liệu chính xác là điều cần thiết để chẩn đoán trở nên tin cậy.
- Xét nghiệm máu có thể cho thấy mức C4 thấp.
- Yếu tố dạng thấp (RF) có thể dương tính trong các type II và III.
- Sinh thiết da lấy từ các vùng tổn thương gần đây có thể cho thấy hình ảnh viêm mạch máu quá mẫn.
- Công thức máu có thể cho thấy thiếu máu; tăng bạch cầu có thể xảy ra khi nhiễm trùng hoặc bệnh bạch cầu.
- Xét nghiệm nước tiểu có thể chỉ ra các tổn thương thận.
- Xét nghiệm máu (Urea, Creatinine, các chất điện giải) để đánh giá bệnh thận.
- Xét nghiệm chức năng gan và huyết thanh học để đánh giá viêm gan, HIV,…
- Xét nghiệm kháng thể kháng nhân nếu nghi ngờ bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE).
- Tốc độ lắng hồng cầu (ESR) sẽ tăng cao với hình rouleaux.
- Điện di huyết thanh và nước tiểu nếu có nghi ngờ mắc bệnh rối loạn tăng sinh tế bào lympho.
Bác sĩ cũng có thể yêu cầu làm những xét nghiệm khác nếu có nghi ngờ bị bệnh khác.
Điều trị
Lời khuyên chung
Người mắc bệnh này nên tránh môi trường lạnh.
Mục tiêu điều trị
- Hạn chế kết tủa của cryoglobulin và viêm.
- Điều trị bệnh đi kèm (như viêm gan C)
- Phòng tránh tái phát
- Hạn chế hoặc phòng tránh tổn thương cơ quan, nội tạng
- Không điều trị quá tay
Kế hoạch điều trị phụ thuộc vào loại bệnh, nguyên nhân/ bệnh đi kèm và độ nặng của bệnh. Nếu không có triệu chứng, bác sĩ có thể đề nghị theo dõi cẩn trọng mà không cần điều trị. Nếu bạn có tổn thương thận, thần kinh hoặc triệu chứng khác, bác sĩ sẽ đề nghị điều trị.
- Thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) được sử dụng cho đau khớp và mệt.
- Chất ức chế miễn dịch như corticosteroid và/hoặc cyclophosphamide hoặc azathioprine được sử dụng khi có bằng chứng tổn thương các cơ quan như viêm mạch, bệnh thận, suy nhược thần kinh, hay bệnh da nặng. Tuy nhiên, cũng có e ngại rằng việc dùng các thuốc trên có thể mang lại nhiều tác dụng phụ, nhất là khi có nhiễm virus mạn tính đi kèm.
- Liệu pháp thay thế huyết tương có thể được sử dụng cho các trường hợp có biến chứng nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng. Khi đó steroid liều cao và các chất ức chế miễn dịch cũng thường được kết hợp để giảm thiểu sự tạo thành các globulin miễn dịch.
- Pegylated interferon alfa kết hợp với ribavirin đã cho thấy hiệu quả điều trị ở những bệnh nhân mắc cryoglobulinemia đi kèm với viêm gan C. Một số loại ung thư máu hoặc lympho liên quan cũng có đáp ứng tốt.
- Rituximab (một loại kháng thể đơn dòng kháng lại các tế bào lympho B biểu hiện CD20) đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả mặc dù giá thành còn cao.
Tiên lượng
- Diễn tiến bệnh và tiên lượng thay đổi tùy theo loại bệnh cryoglobulinemia, bệnh kèm theo cũng như mức độ tổn thương của các cơ quan.
- Tiên lượng nặng hơn ở những bệnh nhân có tổn thương toàn thân như xuất huyết phổi, thiếu máu đường tiêu hóa, thiếu máu cơ tim, hoặc tổn thương thần kinh.
- Ở những bệnh nhân viêm gan C, tiên lượng thường nặng hơn ở những trường hợp có xơ gan, suy tim, thận hoặc tổn thương thần kinh.
Tài liệu tham khảo
- http://patient.info/doctor/Cryoglobulinemia
- http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/cryoglobulinemia/basics/definition/con-20035189
- http://emedicine.medscape.com/article/329255-clinical#b5
- http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/rouleaux
