Không được chi vượt trần: Trăn trở của các bác sĩ với chính sách bảo hiểm y tế Việt Nam

Bệnh lý ung thư và tử vong do ung thư đang và sẽ là gánh nặng cho hệ thống y tế Việt Nam trong hiện tại và tương lai. Các bệnh viện chuyên khoa ung thư cũng như các khoa, trung tâm ung thư tại các bệnh viện đa khoa tỉnh và khu vực đã điều trị và cứu chữa cho hàng ngàn bệnh nhân. Bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò rất quan trọng, có thể giúp chi trả phần lớn chi phí điều trị ung thư cho người bệnh. Bệnh lý ung thư phức tạp, điều trị đa mô thức, lâu dài và tốn kém, nếu không có sự hỗ trợ của bảo hiểm y tế, bệnh nhân và gia đình sẽ gặp rất nhiều khó khăn, thậm chí kiệt quệ về mặt tài chính. Tuy nhiên do nguồn lực hạn chế, quỹ bảo hiểm y tế hiện KHÔNG THỂ chi trả hết cho các xét nghiệm, kỹ thuật, thuốc và vật tư y tế.

Bài viết này cung cấp một số thông tin quan trọng liên quan đến quá trình chẩn đoán và điều trị ung thư để bệnh nhân và thân nhân hiểu về chính sách chi trả của BHYT, từ đó cảm thông và chia sẻ những khó khăn của bác sĩ điều trị khi vừa phải đảm bảo chuyên môn nhưng đồng thời cũng phải tuân thủ pháp luật, tiết kiệm chi phí và không vượt trần quỹ BHYT đã quy định.

Chất chỉ điểm ung thư

Các chất chỉ điểm khác được chỉ định và thanh toán bảo hiểm theo đúng bệnh.
Ví dụ: PSA cho tiền liệt tuyến, AFP cho ung thư gan, tinh hoàn…, thanh toán không quá 1 lần trong 3 tháng.

Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

Chụp PET/CT: Không quá 1 lần/365 ngày

Thuốc điều trị đích, miễn dịch

Các thuốc hoá trị được chi trả theo đúng phác đồ, đúng bệnh theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị.

Một lưu ý quan trọng là quy định về TRẦN của quỹ BHYT. Có thể hình dung là cơ sở y tế (CSYT) được giao số tiền là A trong một năm, nếu bệnh viện sử dụng cho bệnh nhân vượt quá số tiền A trên, thì quỹ BHYT KHÔNG THANH TOÁN số tiền vượt trần trên.

Vì vậy, các cơ sở y tế sẽ gặp khó khăn khi số lượng bệnh nhân tăng lên, các dịch vụ kỹ thuật và phương pháp điều trị mới được áp dụng vì tổng chi phí điều trị sẽ tăng nhưng lại không được vượt trần, vượt quỹ đã giao (!).

Dẫu biết rằng con nhà lính không nên tính nhà quan, với bối cảnh này, có thể thấy nhiều phác đồ tiên tiến đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới không/chưa được sử dụng tại Việt Nam. Ngoài ra, vì nhiều thuốc mới còn mắc và chi phí bệnh nhân phải cùng chi trả còn cao, chỉ một nhóm bệnh nhân mới tiếp cận được thuốc mới, phản ánh vấn đề về tính công bằng và bình đẳng trong tiếp cận y tế của người bệnh. Trên thực tế, các bác sĩ vừa phải đảm bảo chất lượng chẩn đoán-điều trị, với chi phí tiết kiệm nhất cho bệnh nhân nhưng cũng phải bám sát các quy định về chi trả bảo hiểm để tránh bị xuất toán. Nếu BHYT không chi trả thì số tiền này thường sẽ bị trừ vào lương của các bác sĩ vi phạm (!).

Hi vọng rằng những lưu ý quan trọng về điều kiện thanh toán của BHYT và quy định về trần/vượt trần nói trên sẽ giúp bệnh nhân và gia đình hiểu hơn và thông cảm cho những khó khăn thực tế của bệnh viện và bác sĩ khi thăm khám hằng ngày.

Quá trình chăm sóc điều trị ung thư thường rất tốn kém, mong quý bệnh nhân và người thân tiết kiệm chi phí, từ những việc nhỏ nhất để có sức chạy đường dài chống lại bệnh tật!

Tài liệu tham khảo

1. Thông tư 30 năm 2018 và thông tư 01 năm 2020 Bộ Y tế ( thông tư 30 sửa đổi) quy định về điều kiện chi trả thuốc ung thư.
2. Thông tư 35 năm 2016 Bộ Y tế  và một số sửa đổi thông tư 35 năm 2020 về điều kiện chi trả các dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm ung thư.
3. Nghị định 146 năm 2018 của Thủ tướng chính phủ về quy định hướng dẫn thực hiện luật bảo hiểm y tế.
   1. Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung bướu , Bộ Y tế  ngày 1/4/2020.