Ngăn ngừa và điều trị sự thiếu hụt vitamin D cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ ở Úc và Newzealand: ý kiến thống nhất

​​ Tóm tắt

• Thiếu hụt vitamin D lại xuất hiện như một vấn đề sức khỏe nhi khoa quan trọng với các biến chứng bao gồm hạ canxi máu, còi xương, đau nhức chân tay và gãy xương.
• Nguy cơ chính gây thiếu Vitamin D ở trẻ sơ sinh là sự thiếu hụt vitamin D của mẹ trong khi mang thai. Với trẻ nhỏ và trẻ lớn, những yếu tố nguy cơ bao gồm: da tối màu, tập quán văn hóa, bú sữa mẹ kéo dài, hạn chế tiếp xúc ánh sáng mặt trời và điều kiện y tế nhất định.
• Để ngăn ngừa thiếu hụt vitamin D ở trẻ sơ sinh, phụ nữ mang thai, đặc biệt là những người có màu da tối hay thường che kín mặt. Nên được kiểm tra và điều trị thiếu hụt vitamin D. Và trẻ sơ sinh bú sữa của những người mẹ này nên được bổ sung vitamin D trong 12 tháng đầu đời.
• Tiếp xúc với ánh sáng mặt trời thường xuyên có thể phòng ngừa thiếu hụt vitamin D. Nhưng khoảng thời gian tiếp xúc an toàn cho trẻ vẫn chưa được làm rõ.
• Để ngăn ngừa thiếu hụt vitamin D, trẻ em có nguy cơ nên bổ sung 400 IU vitamin D hàng ngày. Nếu điều này khó thực hiện, có thể xem xét bổ sung một liều 150.000 IU hàng năm.
• Điều trị thiếu hụt vitamin D bao gồm cung cấp ergocalciferol (vitamin D2) và cholecalciferol ( vitamin D3) trong khoảng 3 tháng. (1000 IU/ngày nếu dưới 1 tháng tuổi; 3000 IU/ngày nếu từ 1-12 tháng tuổi; 5000 IU/ngày nếu trên 12 tháng tuổi.)
• Liệu pháp bổ sung 1 liều cao (300 000- 500 000 IU) nên được xem xét đối với trẻ em trên 12 tháng tuổi. Khi nghi ngờ có vấn đề tuân thủ điều trị hay kém hấp thụ.

Thiếu hụt vitamin D và bệnh còi xương do thiếu chất dinh dưỡng là vấn đề sức khỏe nhi khoa chính tại Úc và New Zealand. Nguyên nhân chủ yếu là do giảm sự tổng hợp vitamin D. Với các cá nhân có màu da tối hay những người bịt kín cơ thể khi ra ngoài. Vì lý do văn hóa là những người có nguy cơ cao nhất. Trong ý kiến thống nhất này, chúng tôi xem xét việc chuyển hóa vitamin D và các yếu tố nguy hại. Đặc điểm của việc thiếu hụt vitamin D ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ, thanh thiếu niên và cung cấp các đề xuất cho việc điều trị và dự phòng sau đó.

Vitamin D và các chất chuyển hóa

“Vitamin D” (calciferol) bao gồm cả vitamin D3 (cholecalciferol) và vitamin D2 (ergocalciferol). Vitamin D3 được sản xuất nhờ vào tác động của ánh sáng tia cực tím B (UVB; bước sóng, 290-320 nm) lên 7-dehydrocholesterol ở da của con người. Và là dạng vitamin D được tìm thấy trong dầu cá. Vitamin D2 được hình thành khi ánh sáng tia cực tím chiếu lên ergosterol của nấm. Rất ít Vitamin D2 có sẵn tự nhiên trong thực phẩm. Nhưng nó là nguồn bổ sung vitamin D sẵn sàng nhất.

Một khi được tổng hợp trên da hay tiêu hóa. Vitamin D được chuyển đến gan và được gắn 25-hydroxylase trở thành 25-hydroxycholecalciferol (25-OHD hay calcidiol). Hình thức lưu thông chính của vitamin D. Nồng độ 25-OHD3 trong huyết thanh phản ánh tổng lượng vitamin D lưu trữ trong cơ thể. Và được sử dụng để đánh giá trạng thái vitamin D. Ở thận, 25-OHD được gắn thêm 1alpha-hydroxylase trở thành 1,25-dihydroxycholecalciferon(1,25- [OH] 2D, hoặc calcitriol). Những tác động của 1,25-(OH) 2D là: (i) tăng cường hấp thu canxi và phot-phat từ ruột non; (ii) điều chỉnh nồng độ canxi huyết thanh, cả trực tiếp và thông qua hormone tuyến cận giáp; và (iii) thúc đẩy quá trình khoáng hóa xương

Nguồn vitamin D ở Úc và New Zealand

Ánh sáng mặt trời

Nguồn vitamin D chủ yếu (hơn 80%) ở Úc và New Zealand là sự tiếp xúc của da với ánh nắng mặt trời (bức xạ tia cực tím). Tiếp xúc với ánh nắng cũng gây nên 99% ung thư da non-melanoma và 95% ung thư da melanoma ở Úc. Vì vậy, cần phải có cân bằng giữa việc tiếp xúc đủ lượng ánh nắng mặt trời. Để duy trì sản xuất lượng vitamin D đầy đủ và giảm nguy cơ ung thư da đến mức tối thiểu. Không có sẵn dữ liệu nhi khoa Úc hay New Zealand đề cập đến thời gian đòi hỏi tiếp xúc bức xạ tia cực tím để duy trì mức độ vitamin D cần thiết. Mặc dù vậy, một khuyến cáo của Úc gần đây về mối nguy hại và lợi ích của việc tiếp xúc ánh nắng mặt trời. Rằng trẻ em sẽ nhận đủ lượng bức xạ tia cực tím để duy trì lượng vitamin D cho sức khỏe. Nếu các vùng da nhỏ được tiếp xúc với ánh nắng trước 10 giờ sáng và sau 4 giờ chiều. Thậm chí sử dụng phương pháp chống nắng.

Dữ liệu về thời gian tiếp xúc với ánh nắng mặt trời để bàn tay, cánh tay và khuôn mặt và sản xuất vitamin D3 dành cho người lớn gần đây đã được công bố. Với tỷ lệ cơ thể khác nhau ở trẻ em và việc giảm khả năng tổng hợp vitamin D do lão hóa. Trẻ em chắc hẳn đòi hỏi lượng tiếp xúc ánh sáng ít hơn để sản xuất một lượng vitamin D tương ứng so với người lớn. Ngoài ra, những người có nguy cơ thiếu hụt vitamin D cao nhất trong cộng đồng chúng ta. Những cá nhân tăng sắc tố da- có thể đòi hỏi lượng tiếp xúc ánh sáng mặt trời gấp 6 lần. Để có được mức tăng nồng độ vitamin D như với cá nhân có làn da sáng màu. Thủy tinh và kem chống nắng hấp thụ bức xạ UVB, làm giảm quá trình sản xuất vitamin D3. Và có thể làm tăng khả năng xảy ra tình trạng thiếu hụt vitamin D. Đặc biệt ở người có sắc tố da tối màu.

Chế độ ăn uống

Nồng độ vitamin D ở trẻ sơ sinh phản ánh trạng thái vitamin D của người mẹ. Nếu người mẹ đầy đủ vitamin D thì đứa trẻ sơ sinh sẽ dự trữ được lượng vitamin D từ 8 đến 12 tuần. 1 lít sữa từ người phụ nữ có đầy đủ vitamin D chỉ chứa nồng độ vitamin D là 25 IU (<1 μg). Hầu hết sữa công thức dành cho trẻ em được quảng cáo tại Úc và New Zealand chứa 400 IU (10 μg) vitamin D3/lít. Vì thế một lượng 500 ml sữa công thức mỗi ngày cung cấp cho bé 200 IU (μg) vitamin D. Là lượng vừa đủ cho giúp trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ khỏe mạnh được Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến cáo. Sữa giúp bổ sung vitamin D3 (lên đến 200 IU mỗi 250 mL) gần đây đã có sẵn.

Tuy nhiên, lượng vitamin D trung bình hằng ngày dành cho người lớn ở Úc từ dầu cá, trứng và bơ hay bơ thực vật chỉ chứa 50-100 IU (1,2-2,6 μg). Vì vậy nếu không có sự tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Hấp thụ sữa bổ sung vitamin D hay các chất bổ sung vitamin D thì thật khó cho các bà mẹ mang thai và đang cho con bú, trẻ bú sữa mẹ hay trẻ em đạt được lượng vitamin D đầy đủ hằng ngày khi nếu chỉ nhờ vào chế độ ăn uống.

Định nghĩa thiếu hụt vitamin D

Nồng độ 25-OHD trong huyết thanh cung cấp các chỉ số tốt nhất về trạng thái vitamin D. Và nên sử dụng khi kiểm tra tình trạng thiếu hụt (nồng độ bình thường,> 50 nmol/L). Không được sử dụng nồng độ 1,25-(OH)2D. Vì nó có thể tăng lên ngay cả trong tình trạng thiếu vitamin D trầm trọng. Các xét nghiệm 25-OHD khác nhau cho kết quả khác nhau. Với một số không định lượng được Vitamin D2 (ergocalciferol) cũng như Vitamin D3 (cholecalciferol). Điều này có thể dẫn đến kết quả giả giảm nồng độ 25-OHD ở trẻ em có bổ sung vitamin D2

Thiếu vitamin D ở mức độ nhẹ: Nồng độ 25-OHD trong huyết thanh là 25-50 nmol/L. Nồng độ trên 50 nmol/L tránh được chứng cường cận giáp thứ phát và mức độ phot-pho kiềm cao.

Thiếu vitamin D ở mức độ vừa phải: nồng độ 25-OHD trong huyết thanh là 12,5-25 nmol/L. Tỷ lệ mắc hạ canxi máu và bệnh còi xương tăng lên cùng với sự thiếu hụt vừa phải.

Thiếu hụt vitamin D trầm trọng: Nồng đồ 25-OHD trong huyết thanh nhỏ hơn 12,5 nmol/L. Nồng đồ vitamin D nhỏ hơn 12,5 nmol/L được thấy ở hơn 70% trẻ em mắc bệnh còi xương và hơn 90% trẻ em bị hạ canxi máu.

Vitamin D là một hormone steroid có vai trò quan trọng trong hoạt động sinh lý. Ngoài việc cân bằng khoáng, còn góp phần vào quá trình phân chia và trưởng thành tế bào, và chức năng miễn dịch. Do đó, việc chỉ xác định vitamin D đầy đủ trên cơ sở cân bằng canxi và xương. Không thể phản ánh tất cả các tác động tiềm tàng của nó.

Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có nguy cơ thiếu hụt vitamin D

Những khảo sát nghiên cứu hiện nay của Đơn vị Giám sát Khoa Nhi ở Úc và New Zealand (APSU và NZPSU) về tỷ lệ hiện mắc và các yếu tố nguy cơ đối với bệnh còi xương do thiếu vitamin D. Sẽ cải thiện sự hiểu biết của chúng ta về việc thiếu hụt vitamin D ở trẻ em. Từ các dữ liệu hiện tại, yếu tố nguy cơ liên quan đến thiếu hụt vitamin D ở trẻ sơ sinh và trẻ em. Có thể được chia thành ba khu vực lớn (bảng 1). Có vẻ như là nhiều yếu tố được tìm thấy trong cùng một cá nhân. Ví dụ, những người nhập cư gần đây từ châu Phi và Trung Đông đang có nguy cơ thiếu vitamin D do màu da tối, không đủ dinh dưỡng, giảm tiếp xúc với ánh sáng mặt trời và cho con bú kéo dài.

Đặc điểm của việc thiếu hụt vitamin D

Thiếu hụt vitamin D có cả di chứng ở xương và không ở xương (bảng 2). Được nhận thấy nhiều nhất là những biến chứng xương của bệnh còi xương và loãng xương. Kết quả của bệnh còi xương là do thiếu khoáng xương ở khu vực giáp với sụn tăng trưởng. Và loãng xương do thiếu khoáng xương tại các điểm của mô hình xương và tái mô hình xương. Trong khi bệnh còi xương hay gặp trong quá trình tăng trưởng. Với tỷ lệ cao nhất trong thời kỳ tăng trưởng nhanh ở giai đoạn còn nhỏ và dậy thì sớm. Chứng nhuyễn xương phổ biến ở cả trẻ em và người lớn.

Những đặc điểm của thiếu hụt vitamin D không liên quan đến xương. Bao gồm bệnh giãn cơ tim và xơ tủy với việc giảm toàn thể huyết cầu hay thiếu máu hồng cầu. Hãy lưu ý đến việc thiếu hụt vitamin D và sắt cùng lúc. Các chức năng liên quan khác bao gồm suy giảm chức năng miễn dịch, sự biệt hóa và tăng sinh tế bào, và bệnh tiểu đường loại 1.

Đặc điểm sinh hóa của việc thiếu hụt vitamin D

Thiếu hụt vitamin D dẫn đến chứng hạ canxi máu, cường cận giáp thứ cấp, thiếu phot-phat máu và tăng phot-phat kiềm. Trong đó phot-phat kiềm tăng là thường gặp nhất. Trẻ sơ sinh thường xuyên bị hạ canxi máu trầm trọng và cường cận giáp thứ cấp có nồng độ phot-phat trong huyết thanh bình thường hoặc tăng cao. Cho thấy hiện tượng kháng nội tiết tố cận giáp ở cả cấp độ xương và thận do thiếu hụt vitamin D kéo dài.  Điều này có thể gây nhầm lẫn với suy tuyến cận giáp và giảm năng tuyến cận giáp giả. Do kết quả nồng độ phot-phat và canxi trong huyết thanh thường xuyên xảy ra trước vitamin D và nội tiết tố cận giáp. Nồng độ calcitriol (1,25-[OH]2D) có thể thấp, bình thường hoặc cao tại thời điểm chẩn đoán, và chúng không có giá trị trong việc chẩn đoán.

Kiến nghị điều trị thiếu hụt vitamin D từ trung bình đến thiếu hụt trầm trọng

Cả ergocalciferol (25-OHD2) và cholecalciferol (25-OHD3) đều là liệu pháp hiệu quả đối với việc thiếu hụt vitamin D. Với lượng ergocalciferol luôn được chuẩn bị sẵn nhiều nhất (bảng 3). Việc bổ sung vitamin D đòi hỏi tổng một liều vitamin D là 100 000 -500 000 IU, phụ thuộc vào độ tuổi (bảng 3). Điều trị bằng calcitriol (1,25-[OH]2D) chỉ được chỉ định đối với hạ canxi máu (xem bên dưới). Khuyến cáo bổ sung canxi nếu chế độ ăn uống không đầy đủ (bảng 4). Nên lưu ý rằng việc thiếu hụt vitamin do ăn uống là nguy cơ chính đối với sự phát triển bệnh còi xương ở người nghèo. Và nên xem xét trong cộng đồng dân nhập cư. Nếu bệnh thiếu vitamin D hay còi xương vẫn không giải quyết được sau khi điều trị đầy đủ. Nên tìm hiểu chứng rối loạn do hấp thụ kém (ví dụ như bệnh coeliac)  hay chứng rối loạn còi xương di truyền (ví dụ như còi xương do thiếu phot-phat trong máu) ở trẻ em.

Hậu quả nghiêm trọng nhất do thiếu hụt vitamin D là co giật do hạ canxi máu. Trong khi phổ biến nhất là ở trẻ sơ sinh dưới 6 tháng tuổi, co giật có thể xảy ra ở bất kì độ tuổi nào. Tiêm canxi vào tĩnh mạch được chỉ định để điều trị co giật và co cứng khớp xương bàn tay bàn chân. Việc truyền canxi có thể được xem xét nếu không đạt điều trị với 1 đến 2 liều cao(bảng 3). Cần phải cẩn thận khi tiềm canxi vào tĩnh mạch. Vì sự thoát mạch sẽ dẫn đến bỏng hóa chất nghiêm trọng cho da và mô dưới da. Mặc dù có thể lập luận rằng lượng 1,25-(OH)2D sản sinh ra sau khi tiêm 25-OHD sẽ đủ để khống chế hạ canxi máu. Ý kiến của chúng tôi là calcitriol hoặc 1α-hydroxyvitamin D3 có thể được dùng chung cho đến khi nồng độ canxi trong huyết thanh nằm trong giới hạn bình thường. Trẻ em cần được theo dõi chặt chẽ cho đến khi nồng độ canxi trong huyết thanh cao hơn 1.8 nmol/L.

Trong khi thiếu hụt vitamin D là nguyên nhân phổ biến nhất gây hạ canxi máu sau 4 ngày tuổi đầu. Các nguyên nhân khác bao gồm quá nhiều phot-phat trong chế độ ăn uống, nồng độ magie trong máu thấp, suy tuyến cận giáp nhất thời, kháng PTH nhất thời và suy tuyến cận giáp bẩm sinh. Vì thế, nồng độ PTH và magie nên được đánh giá trong suốt quá trình khám hạ canxi máu ở trẻ em.

Liệu pháp Stoss

Liệu pháp dùng vitamin D liều cao (liệu pháp Stoss) là một phương pháp hiệu quả đối với việc điều trị thiếu hụt vitamin D. Việc này bao gồm tiêm hoặc uống tổng liều vitamin D cho việc điều trị (cholecalciferol hay ergocalciferol), 300 000 IU (7500 μg) đến 500 000 IU (12 500 μg), chỉ một liều đơn hoặc có thể chia thành 2 đến 4 liều. Khoảng thời gian giữa các liều có thể thay đổi từ vài ngày cho đến vài tuần phụ thuộc vào kế hoạch theo dõi. Có rất nhiều phác đồ trị liệu stoss, và việc nghiên cứu thêm là rất cần thiết để hoàn thiện phác đồ hiệu quả nhất và đảm bảo an toàn.

Ở Úc, vitamin D cô đặc không có sẵn làm hạn chế việc điều trị bằng liệu pháp stoss. Ở New Zealand, liều Calciferol mạnh (500 000 IU cholecalciferol; chăm sóc sức khỏe PSM, ở Auckland, NewZealand) – chuẩn bị liều uống- là có sẵn. Tiêm vitamin D liều cao vào cơ bắp để điều trị thiếu hụt vitamin D hiệu quả hơn là với việc hấp thu kém nhưng nó không có sẵn ở Úc và New Zealand. Để thuận lợi trong việc sử dụng liệu pháp stoss, đòi hỏi phải đa dạng hóa các loại chế phẩm vitamin D ở Úc và New Zealand.

Dự phòng thiếu hụt vitamin D

Trẻ sơ sinh (<12 tháng tuổi)

Nhân tố quan trọng nhất trong việc phát triển sự thiếu hụt vitamin D ở trẻ sơ sinh là tình trạng vitamin D ở người mẹ. Tất cả phụ nữ mang thai, đặc biệt là người mẹ thường che kín mặt hay có màu da tối nên kiểm tra nồng độ 25-OHD trong huyết thanh trong suốt 3 tháng đầu thời kì mang thai. Nếu tình trạng thiếu hụt vitamin D nằm trong mức vừa phải đến nghiêm trọng, phụ nữ mang thai nên được điều trị với liều từ 3000 đến 5000 IU hằng ngày cho đến khi nồng độ 25-OHD trong huyết thanh lớn hơn 50nmol/L. Những chế phẩm này không nên chứa vitamin A vì có thể gây ngộ độc cho thai nhi. Sau khi đạt được nồng độ này trong huyết thanh, phụ nữ mang thai và phụ nữ thiếu hụt nhẹ nên bổ sung 400 IU hàng ngày. Bổ sung vitamin D thường xuyên đối với tất cả phụ nữ mang thai vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi và cho đến khi dữ liệu về tần suất thiếu hụt vitamin D được đưa ra thì điều này không được khuyến khích.

Chúng tôi khuyến khích tất cả trẻ sơ sinh bú sữa mẹ. Tuy nhiên, sữa mẹ chứa rất ít vitamin D. Viện Hàn lâm khoa nhi Hoa Kỳ khuyến cáo nên bổ sung một lượng 500mL sữa công thức chứa vitamin D mỗi ngày đối với tất cả trẻ sơ sinh cho đến khi trẻ cai sữa. Trong khi Úc và New Zealand không đưa ra những khuyến nghị tương tự vậy cho đến khi dữ liệu về tình trạng vitamin D cho thấy trẻ sơ sinh có “nguy cơ thấp”. Trẻ sơ sinh của các bà mẹ che kín mặt hay có màu da tối nên được bổ sung một lượng 400 IU vitamin D hằng ngày (ví dụ 0,45 mL Pentavite, theo sức khỏe người tiêu dùng Roche, Sydney, NSW) cho đến khi ít nhất là 12 tháng tuổi. Các chế phẩm vitamin D khác có thể có sẵn tại nhà thuốc bệnh viện.

Trẻ em và thanh thiếu niên

Trong khi hầu hết trẻ em khỏe mạnh ở Úc và New Zealand nhận đủ lượng tiếp xúc ánh sáng mặt trời để đảm bảo mức độ vitamin D đầy đủ thì một số lượng trẻ ở vùng ôn đới lại thiếu hụt vitamin D ở mức độ nhẹ trong suốt mùa đông. Ở Tasmania, 8% trẻ 8 tuổi và 68% trẻ 16 tuổi có nồng độ 25-OHD trong huyết thanh thấp hơn 50 nmol/L. So sánh với số liệu ở New Zealand thì chỉ có 50% toàn bộ trẻ em ở tất cả các nhóm tuổi có nồng độ 25-OHD trong huyết thanh thấp hơn 50 nmol/L. Nếu trẻ em có thể được khuyến khích tham gia các hoạt động ngoài trời thường xuyên, việc bổ sung vitamin D cho trẻ em và thanh thiếu niên là không khuyến cáo. Trẻ em có màu da tối, ít tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, hay người đang trong tình trạng mắc bệnh tiềm ẩn nên bổ sung một lượng 400 IU vitamin D hằng ngày (ví dụ uống 1 viên thuốc chứa nhiều vitamin và khoáng chất) để ngăn ngừa tình trạng thiếu hụt vitamin D. Anh chị em ruột của trẻ được chẩn đoán bị thiếu hụt vitamin D cũng nên được kiểm tra. Sự giúp đỡ của cộng đồng địa phương và các nhóm văn hóa đóng vai trò chủ yếu trong việc đảm bảo việc phổ biến các chiến lược ngăn ngừa này.

Tài liệu tham khảo

https://www.mja.com.au/journal/2006/185/5/prevention-and-treatment-infant-and-childhood-vitamin-d-deficiency-australia-and