Tóm tắt về các khuyến cáo điều trị cho ung thư gan giai đoạn di căn

 DS Nguyễn Quỳnh Hương

Nguyen Thi Thuy Duong – BPharm

Ung thư biểu mô tế bào gan (hoặc ung thư gan nguyên phát) là một dạng ung thư thường xuất hiện trên nền bệnh gan mạn tính hoặc xơ gan. Các lựa chọn điều trị dựa trên mức độ dự trữ gan (hay mức độ suy gan) phân Child-Pugh.

Cách đánh giá theo phân loại Child-Pugh

https://www.hepatitis.va.gov/cirrhosis/background/child-pugh-calculator.asp

https://www.mdcalc.com/calc/340/child-pugh-score-cirrhosis-mortality

Đồng thuận với các hướng dẫn của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia Hoa Kỳ, các bác sĩ thường giới hạn sử dụng atezolizumab, bevacizumab, levatinib, regorafenib, cabozantinib và pembrolizumab cho những bệnh nhân có mức suy gan không nặng hơn xơ gan Child-Pugh nhóm A. Các bác sĩ thường không chỉ định sorafenib cho bệnh nhân có Child-Pugh nhóm B >7. Nivolumab có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có Child-Pugh nhóm A hoặc B.

Những thông tin sau đây là hướng dẫn điều trị tại Nhật Bản và Hoa Kỳ. Lựa chọn điều trị cần dựa theo tình hình tiếp cận thuốc tại Việt Nam, khả năng tài chính và nguyện vọng của người bệnh.

Khi chức năng gan đủ tốt và phong độ tốt

Liệu pháp khởi đầu

Liệu pháp toàn thân thích hợp cho những bệnh nhân mắc ung thư gan nguyên phát không thể phẫu thuật, không thích hợp với điều trị tại chỗ – tại vùng, có phong độ tốt, chức năng gan còn đủ tốt (Child-Pugh nhóm A).

• Với những bệnh nhân không có chống chỉ định với bevacizumab, và không bị tái phát sau khi ghép gan, các bác sĩ thường khuyến nghị atezolizumab kết hợp bevacizumab hơn là sorafenib đơn chất.
• Với những bệnh nhân không thể tiếp nhận bevacizumab, tremelimumab + durvalumab là liệu pháp thay cho bevacizumab + atezolizumab.
  Liệu pháp miễn dịch nên tránh ở những bệnh nhân tái phát sau ghép gan vì tỷ lệ thải ghép cao.
• Với những bệnh nhân không thể dùng atezolozumab kết hợp bevacizumab hoặc durvalumab kết hợp tremelimumab, các bác sĩ thường ưu tiên lenvatinib hơn sorafenib. Đơn chất durvalumab hoặc donafenib là những lựa chọn thay thế hợp lý cho sorafenib trong trường hợp này.

Liệu pháp tiếp theo

Các bác sĩ thường đề xuất phác đồ bậc hai cho những bệnh nhân có khối u tiến triển sau liệu pháp khởi đầu hoặc không thể dung nạp liệu pháp khởi đầu ở những người vẫn duy trì phong độ tốt và chức năng gan khá tốt. Hiện nay, các hiệp hội vẫn chưa thống nhất về trình tự sử dụng tối ưu các phương pháp điều trị sẵn có. Bệnh nhân được khuyến khích ưu tiên tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng (nếu có).

• Nếu bệnh tiến triển sau phác đồ atezolizumab + bevacizumab, các lựa chọn gồm sorafenib, lenvatinib, regorafenib, cabozantinib, hoặc apatinib (nếu có).
• Nếu bệnh tiến triển sau phác đồ sorafenib hoặc lenvatinib các bác sĩ thường khuyến nghị liệu pháp miễn dịch thay vì dùng thuốc ức chế tyrosine loại khác.

Khi đó với những bệnh nhân có chức năng gan đủ tốt (Child-Pugh nhóm A), các bác sĩ thường ưu tiên nivolumab kết hợp ipilimumab hơn là pembrolizumab.

Một lựa chọn khác sau điều trị bằng lenvatinib hoặc sorafenib là chuyển sang thuốc kia hoặc dùng thuốc regorafenib. Tuy nhiên, người ta vẫn chưa rõ liệu lenvatinib có hiệu quả bao nhiêu sau khi sorafenib thất bại, không có thử nghiệm lâm sàng nào nói về vấn đề này.

• Cabozantinib là một lựa chọn cho bệnh nhân không dung nạp sorafenib, lenvatinib hoặc regorafenib.
• Ramucirumabcó thể được ưu tiên cho một nhóm nhỏ bệnh nhân có nồng độ AFP cao (>400 ng/mL).
• Nếu việc tiếp cận với các liệu pháp nhắm đích bị hạn chế, hóa trị truyền thống là một lựa chọn.

Các phác đồ được cân nhắc bao gồm gemcitabine kết hợp oxaliplatin (phác đồ GEMOX), gemcitabine kết hợp pegylated, liposomal, doxorubicin hoặc capecitabine đơn chất.

Khi chức năng gan và phong độ không đủ tốt

Child-Pugh nhóm B

• Với những bệnh nhân không đủ khoẻ mà chức năng gan nhóm Child-Pugh B (điểm = 7), (bảng 1), các bác sĩ thường khuyến nghị sử dụng sorafenib hoặc nivolumab.
• Với những bệnh nhân không có chỉ định hoặc không dung nạp hai thuốc trên, các bác sĩ thường khuyến nghị bằng GEMOX Capecitabine đường uống hoặc fluorouracil-leucovorin là những lựa chọn cho bệnh nhân ốm hoặc vàng da. Các bác sĩ thường lựa chọn pháp đồ dựa trên mức độ suy gan và phong độ chung.

Child-Pugh nhóm C hoặc có nhiều bệnh mắc kèm 

Tập trung vào chăm sóc hỗ trợ, giảm nhẹ triệu chứng là lời khuyên thích hợp cho những bệnh nhân nhóm này vì hiệu quả của điều trị là thấp so với chi phí, công sức phải bỏ ra cho thuốc nhắm đích hoặc liệu pháp miễn dịch