Sau một thời gian tham gia một số nhóm Hỗ trợ bệnh nhân ung thư, tôi cứ luôn suy nghĩ về lý do mà nhiều người tìm kiếm hoặc nghe theo lời khuyên về thực phẩm chức năng (TPCN) hay các phương pháp được cho là có tác dụng chữa ung thư. Gốc rễ vấn đề nằm ở đâu?
Những thảo luận qua Webinar mà nhóm VietMD, Y học cộng đồng cùng các BS tại Việt Nam tổ chức đã làm nổi rõ ba nguyên nhân chính:
- Chăm sóc giảm nhẹ và xử trí triệu chứng cho bệnh nhân tại bệnh viện và TẠI NHÀ còn yếu
- Bệnh nhân và người thân có nhiều thắc mắc lo lắng nhưng thiếu thời gian trao đổi và phương tiện/kênh thông tin giải đáp và giúp họ hiểu đúng về bệnh tật và phương pháp điều trị
- Quản lý thị trường lỏng lẻo để QUÁ NHIỀU đơn vị và cá nhân kinh doanh TPCN hay cung cấp các phương pháp chưa được công nhận trong điều trị ung thư nhưng vẫn mạnh miệng phát tán thông tin sai về chữa hay hỗ trợ chữa bệnh.
Hơn nữa, vấn đề cốt lõi là hiện trạng KHỦNG HOẢNG NIỀM TIN về y tế đang làm tiền đề hoặc bị lợi dụng dẫn dắt đến các phương pháp điều trị không chính thống.
“Không chính thống” ở đây có nghĩa là CHƯA/KHÔNG được khảo sát, kiểm chứng ĐẦY ĐỦ, một cách KHOA HỌC về độ an toàn và sự hiệu quả để các Hiệp hội bác sĩ chuyên ngành khuyến khích sử dụng trên người bệnh.
Thật sự mà nói, làm nghiên cứu trên người “đúng khoa học” không hề đơn giản. Vì bản thân mỗi người bệnh có hoàn cảnh và các yếu tố khác nhau có thể ảnh hưởng tới kết quả điều trị, như tuổi tác, giới tính, tổng trạng, giai đoạn bệnh, loại ung thư, nơi di căn, kích thước và triệu chứng hiện tại, bệnh đi kèm, thuốc đang sử dụng, chức năng gan, thận,…và nhiều biến số khác. Trong mỗi nghiên cứu, người ta chỉ có thể khảo sát sự tương quan giữa một số yếu tố nhất định. Ví dụ: Để chứng minh một phương pháp mới có thể cải thiện thời gian sống (overall survival), người ta sẽ chia bệnh nhân thành 2 nhóm điều trị theo phương pháp mới và phương pháp cũ nhưng phải theo cách ngẫu nhiên (randomized) để những yếu tố liên quan tới thời gian sống như giới tính, độ tuổi, giai đoạn bệnh, loại ung thư, nơi di căn, tổng trạng,…được cân bằng giữa hai nhóm này. Ví dụ: nếu không quân bằng thì nhóm có nhiều bệnh nhân giai đoạn muộn hơn hoặc bệnh đi kèm nặng hơn sẽ dễ có kết quả điều trị xấu hơn. Trong những nghiên cứu đa quốc gia, yếu tố vùng miền cũng ảnh hưởng, như bệnh nhân ung thư phổi Châu Á thường có tỉ lệ đáp ứng và thời gian sống cao hơn Âu Mỹ, và các yếu tố chủng tộc này cũng được tính tới trong quá trình phân bổ người bệnh.
Ngoài “thời gian sống” là một mục tiêu điều trị (outcome hay target) để đánh giá hiệu quả của phương thức điều trị mới cụ thể LÀ GÌ, người ta còn có thể khảo sát những yếu tố như thời gian bệnh không tiến triển, tỉ lệ bệnh đáp ứng với thuốc, thời gian thuốc giữ tác dụng, tỉ lệ sống sót hoặc tái phát sau 5 năm, tỉ lệ bị tác dụng phụ,…Tuy nhiên, cần lưu ý rằng một nghiên cứu có thể đánh giá nhiều mục tiêu điều trị cùng lúc, nhưng người ta PHẢI LUÔN xác định từ trước khi tiến hành MỘT mục tiêu chính (Primary outcome) và có thể là một số mục tiêu phụ (Secondary outcome) khá. Đó là vì theo xác suất, khi đánh giá càng nhiều mục tiêu thì khả năng kết luận được phương pháp mới này cho kết quả tốt ở một điểm nào đó do “ăn may” sẽ nhiều hơn và như vậy là không chính xác. Giống như thầy bói nếu đoán 100 thứ về cuộc đời bạn thì thể nào cũng trúng một vài thứ! Nhóm nghiên cứu nào cũng muốn chứng minh phương pháp mới của mình giúp ích cho người bệnh theo một mặt nào đó, nhưng tất cả quá trình và kết quả nghiên cứu sẽ được soi rất kỹ để họ không đưa ra các kết luận lệch lạc hay có sơ sở về mặt khoa học.
Vì những thách thức nói trên và nhiều khó khăn khác mà số nghiên cứu khoa học có chất lượng cao và khá cao KHÔNG NHIỀU. Các Hiệp hội y khoa thường rà soát bàn luận định kỳ các bằng chứng khoa học mới để cập nhật hướng dẫn điều trị, như ở một số loại ung thư là làm hằng năm. Người ta thường đưa ra các khuyến cáo kèm theo đánh giá về độ tin cậy của chúng, dựa trên mức độ chính xác của nghiên cứu đã công bố. Trên thực tế, có rất nhiều nghiên cứu về ung thư được công bố nhưng cái gọi là nghiên cứu trụ cột/key studies làm thay đổi nội dung hướng dẫn điều trị của các hiêp hội chuyên ngành thì chỉ đếm trên đầu ngón tay.
Nói như vậy thì những nghiên cứu trên tế bào, trên động vật hoặc trên một số người và chưa đúng chuẩn mực khắt khe của nghiên cứu lâm sàng hoàn toàn vô dụng? Những nghiên cứu đó không hoàn toàn vô dụng mà nó sẽ là tiền đề cho những nghiên cứu lâm sàng tốt hơn trong tương lai. Tuy nhiên, về các bác sĩ (BS) sẽ phải rất thận trọng vì đa số nghiên cứu “có kết quả tốt” trên động vật KHÔNG THÀNH CÔNG khi chứng minh trên người. Những nghiên cứu chỉ trên một nhóm bệnh nhân không có đối chứng (như điều trị bằng phương pháp tiêu chuẩn hiện hành) thì không thể so sánh kết luận gì. Nghiên cứu có chia hai nhóm so sánh mà không đủ quân bằng về các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị (yếu tố làm nhiễu, bias) thì kết luận có thể sai. Chính vì độ tin cậy thấp và không đủ thuyết phục này mà các BS không khuyến khích.
Nếu so sánh việc tư vấn điều trị với việc tư vấn lò luyện thi đại học, thì Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội chuyên ngành sẽ giống như bảng liệt kê các nơi luyện thi có khả năng đậu cao, nơi người ta biết rõ lò luyện thi A, B, C có tỉ lệ đậu cao hay thấp, và có thể giúp ích ở tình huống nào. Những lò luyện thi không có số liệu hoặc số liệu mù mờ thì người ta không ghi vào hoặc khuyến cáo không nên theo.
Dù vậy, vẫn có rất nhiều nơi quảng cáo nhan nhản “Phương pháp này có thể điều trị ung thư” hoặc “Sản phẩm này có khả năng hỗ trợ điều trị ung thư”. Vậy chữ “có thể” hay “khả năng” đó nên được hiểu thế nào?
- Khả năng chữa bệnh 30% thì có khác với 1% không?
- Tỉ lệ 1% hay 0.1% thì có gọi là có khả năng hay có thể chữa bệnh không?
Vài người trong xóm sử dụng và “thấy tốt” thì có gọi là có khả năng chữa bệnh không?
- Nghiên cứu chỉ mới làm trên chuột, không có số liệu trên người thì có thể chữa bệnh trên người không?
Có thể còn nhiều câu hỏi thú vị khác, và mỗi người sẽ có thể có câu trả lời khác, tùy vào hoàn cảnh. Trong điều trị ung thư, các nghiên cứu kéo dài 5-7 năm đôi khi chỉ để chứng minh tăng được tỉ lệ không tái phát thêm 10% đã là đáng mừng rồi. Đối với một số bệnh nhân, tỉ lệ sống sót tăng thêm 1% thôi cũng là kỳ vọng. Tuy nhiên, chúng ta nên lưu ý tới cách nghĩ ngược lại, là 99% thất bại, và như vậy có đáng để đầu tư chạy theo nó hay không? Các phương pháp chưa có số liệu hay số liệu CÓ THỂ SAI thì sao?
Chính tâm lý kỳ vọng và muốn làm mọi thứ có thể dựa trên nguồn thông tin hạn chế mà nhiều người rơi vào bẫy diễn đạt “có thể chữa bệnh” của các phương pháp chưa/không chính thống. Xin lưu ý thêm rằng hầu hết thông tin về hiệu quả của Thực phẩm chức năng hay các phương pháp không chính thống (như Nano vàng, “liệu pháp miễn dịch” trá hình,…) đều được cung cấp và xuất phát từ công ty và người bán hàng. Chữ “có thể” nhiều khi còn “bị quên” hoặc được “nói gọn” để người ta đồn miệng thành “phương pháp này chữa được ung thư”!
Nói đi thì cũng nói lại, thật ra, trên lâm sàng cũng có nhiều tình huống mà BS sẽ phải tư vấn để bệnh nhân chọn theo phương pháp còn thiếu dữ liệu thực tế (hay không biết phác đồ tiêu chuẩn). Đó là những trường hợp ung thư hiếm gặp, ung thư không rõ vị trí nguyên phát ở đâu, hoặc những ca không nằm trong độ tuổi được nghiên cứu (trẻ em và người trên 75 tuổi thường bị loại ra khỏi nghiên cứu lâm sàng). Một số bệnh đi kèm không biết có ảnh hưởng gì đến điều trị hay không. Ngoài ra, vẫn có nhiều ca đã qua hết các phác đồ tiêu chuẩn nhưng người bệnh vẫn còn muốn tìm kiếm cách tiếp cận mới. Khi đó, các BS sẽ cùng bệnh nhân tìm vận may dựa vào thông tin từ các nghiên cứu liên quan, nhưng cũng phải theo quy tắc là có đánh giá độ an toàn và hiệu quả điều trị TRÊN NGƯỜI. Các kết quả trên động vật và tế bào chỉ là để tham khảo và RẤT ÍT khi dùng để khuyến cáo điều trị, trừ khi bệnh nhân và người thân rất rất rất muốn thử.
Tại nhiều trung tâm ung thư lớn, nhiều khi người ta phải mở hẳn một Hội đồng y đức/luân lý để bình duyệt xem liệu pháp mà bệnh nhân chọn lựa đó có thật sự phù hợp không. Thông thường thuốc hay phương pháp đó phải qua được giai đoạn 1 của nghiên cứu lâm sàng, hoặc đã được sử dụng cho các loại ung thư khác. Tất cả là vì sự an toàn và hiệu quả điều trị; các BS cố gắng hạn chế tối thiểu sự đầu tư vô ích của bệnh nhân vì họ biết sự bất định của y học.
Như câu nói nổi tiếng “Y học là khoa học của sự bất định và là nghệ thuật của sự may rủi” của William Osler, sự bất định của khoa học là thứ khó tránh khỏi nhưng cảm nhận về cơ may của mỗi bệnh nhân CÓ THỂ THAY ĐỔI do cách giải thích của BS hoặc người chào hàng. Một số BS thú nhận rằng họ không đủ khả năng và nghệ thuật để làm bệnh nhân an tâm tin tưởng bằng người bán hàng TPCN, và đó là một điểm cần lưu ý cải thiện.
Niềm tin của bệnh nhân có thể bị lợi dụng dẫn đến tác hại về mặt tài chính và/hoặc về mặt điều trị nhưng nó có thể được sử dụng để giúp tăng hiệu quả điều trị không?
Câu trả lời là CÓ. Trong một bài phỏng vấn gần đây, Chủ tịch Hiệp hội Đông Y Nhật Bản đã chân thật khuyên rằng khi cho thuốc, BS nên nói “Thuốc này thường có tác dụng giúp đỡ mệt” vì bản thân ông thấy câu này dễ làm bệnh nhân “khỏe hơn” là khi nói “Thuốc này có tác dụng hay không thì tôi cũng không chắc!”. Chỉ một câu nói của bác sĩ có thể thay đổi cảm nhận và hi vọng của bệnh nhân về phương pháp điều trị, và có thể (cũng là có thể!) mang đến hiệu quả tốt hơn trên thực tế. Tác dụng không liên quan tới bản chất của phương pháp (như thành phần dược chất và nồng độ thuốc) được gọi là tác dụng placebo (giả dược, thuốc giả). Mặc dù cơ chế của nó vẫn còn chưa được hiểu rõ, nhiều nghiên cứu cho rằng tác dụng placebo liên quan tới ảnh hưởng tâm lý lên người bệnh. Trong một số nghiên cứu, trên một số mặt bệnh, thuốc là giả nhưng có khi tới 50% bệnh nhân cảm thấy có cải thiện triệu chứng!
Đó là lý do mà những phương pháp điều trị mới ít nhất đều phải được so sánh công hiệu với nhóm placebo (nhóm điều trị giả vờ) để đánh giá chứng minh công dụng. Chưa kể là những năm gần đây, người ta không chấp nhận so sánh với nhóm placebo mà phải so sánh với nhóm được điều trị bằng phương pháp tiêu chuẩn tại hoàn cảnh đó, vì nếu không bệnh nhân trong nhóm placebo sẽ mất đi cơ hội điều trị bằng phương pháp tiêu chuẩn hiện hành và điều này có thể gây thiệt hại.
Câu nói của vị Chủ tịch Hiệp hội Đông Y Nhật Bản đồng thời ám chỉ rằng có nhiều phương pháp mà bản thân công dụng của nó không đủ chắc chắn và nên nhờ thêm tác dụng placebo. Nhiều bác sĩ và cả người viết bài này đã từng chỉ trích nặng nề các phương pháp dân gian, cho đến khi nghe chuyện nhiều bệnh nhân tại Việt Nam nên đã phải bỏ điều trị tiêu chuẩn để về quê uống lá đu đủ vì không có tiền. Trong những tình huống đó, việc nhấn mạnh khuyên bảo rằng lá đu đủ không có tác dụng gì chẳng khác nào tước đi niềm hi vọng mong manh cuối cùng của họ. Chính vì vậy, các bác sĩ thường rất hạn chế “nói thẳng” về hiệu quả của từng phương pháp mà nên tùy đối tượng lắng nghe là ai, trong hoàn cảnh nào để cân nhắc kỹ lưỡng.
Tuy nhiên, người viết bài này không đồng tình với việc xài tiền cho những phương pháp chưa được kiểm chứng nhưng mắc tiền, thậm chí cực kỳ mắc tiền, để mua lấy sự tin tưởng hài lòng.
Nhiều bệnh nhân vẫn đang được chào mời ra nước ngoài để truyền tế bào gốc, dùng phương pháp miễn dịch mới,…hay những thứ mà cả bệnh nhân ở nước sở tại cũng chưa mấy ai dùng thử. Bệnh nhân trong nước cũng đang được chào mời những sản phẩm như Nano vàng, nọc bò cạp xanh Cuba, Fucoidan,…với giá không hề rẻ. Trong điều trị ung thư, ngoài việc xử trí các tác dụng ngoại ý (tác dụng phụ) của thuốc trên người bệnh, người ta đang chú trọng và chỉ trích cả tác dụng phụ hay “độc tính” về mặt tài chính: bệnh chưa chữa được mà phải tan gia bại sản, và đó là điều không hay. Cũng là tác dụng tương tự như placebo hoặc không rõ, trong một rừng sản phẩm như vậy thì bệnh nhân có quyền hỏi sao không chọn thứ nào rẻ tiền để thử? Có thứ nào không tốn tiền mà vẫn cho tác dụng xoa dịu không?
Cuối cùng, xin dành vài dòng để kể về Thánh địa Asclepeion, hay còn gọi là Đền xoa dịu (healing temple) thờ Asclepius, vị thần y học của Hy Lạp. Đây là nơi mà ngày xa xưa, cái thời chẳng có thuốc men gì, nhiều bệnh nhân đã đến cầu nguyện, đôi khi ngủ lại, để được xoa dịu về thể chất lẫn tinh thần.
Trong bối cảnh bệnh nhân ung thư vẫn phải nằm ghép giường, ngủ dưới gầm giường hay hành lang bệnh viện, đâu là thánh địa Asclepeion dành cho họ?
Tình yêu thương có thể thay thế thực phẩm chức năng để tăng khả năng chữa bệnh hay không?
Xin lắng nghe thêm nhiều chia sẻ của quý vị…
