Tổn thương thận cấp tính (AKI)

Tổn thương thận cấp là sự suy giảm chức năng thận một cách đột ngột. Bệnh thường xảy ra khi bạn đang mắc phải một bệnh khác và đang phải nằm viện điều trị. Nếu không phải, thì bạn cũng phải nhập viện ngay để điều trị. Tổn thương thận cấp nếu được phát hiện và điều trị càng sớm, thì khả năng hồi phục chức năng thận càng cao.
Tổn thương thận cấp tính thường được gọi là suy thận cấp.

Vị trí và chức năng của thận

Vị trí

Hai thận nằm ở hai bên cột sống, ở vùng hạ sườn (vùng bụng ngay phía dưới xương sườn), phía trước là các quai ruột. Mỗi thận có kích thước bằng một quả cam lớn, hình dạng hạt đậu.

Mỗi thận có một động mạch lớn gọi là động mạch thận, cung cấp máu cho thận. Mỗi động mạch chia thành nhiều mạng lưới mao mạch nhỏ phân bố khắp thận. Tại lớp ngoài của thận (vỏ thận), các mao mạch máu nhỏ hợp lại với nhau để tạo thành cấu trúc gọi là cầu thận.

Mỗi cầu thận đóng vai trò như một bộ lọc. Cấu trúc của tiểu cầu thận cho phép các chất thải và một phần muối và nước có trong máu đi qua màng lọc để chảy vào những ống nhỏ gọi là hệ thống ống lượn. Chất lỏng còn lại ở cuối mỗi ống lượn được gọi là nước tiểu. Nước tiểu sẽ chảy qua niệu quản nối thận với bàng quang để vào chứa trong bàng quang. Nước tiểu được giữ trong bàng quang và thải ra ngoài khi chúng ta đi vệ sinh.

Xem thêm bài thận và hệ tiết niệu

Các chức năng chính của thận

• Lọc bỏ các chất thải từ máu ra ngoài cơ thể thông qua nước tiểu.
• Giúp kiểm soát huyết áp– một phần thông qua số lượng nước được đào thải ra ngoài qua nước tiểu và một phần thông qua việc sản xuất các hóc-môn tham gia vào việc kiểm soát huyết áp.
• Sản xuất hormone Erythropoietin (EPO) có vai trò kích thích tủy xương tăng sinh hồng cầu ngăn ngừa bệnh thiếu máu.
• Giúp giữ cân bằng muối nước và các chất điện giải. Ví dụ Natri, Kali, Canxi và Phospho (phosphate). Sự mất cân muối nước và các chất điện giải trong máu có thể gây ra các bệnh lý tại các cơ quan khác trong cơ thể.

Tổn thương thận cấp tính

Định nghĩa

Tổn thương thận cấp (AKI) khi chức năng thận suy giảm một cách đột ngột. Điều này sẽ làm mất cân bằng muối nước, điện giải trong cơ thể. Nếu tình trạng này gây ra toan chuyển hóa hoặc quá tải muối sẽ ảnh hưởng tới hoạt động bình thường của các cơ quan khác, ví dụ: tim, phổi, não, cơ, mắt, v.v… Nếu chức năng lọc của thận giảm, sẽ có thể dẫn đến tình trạng ứ dịch gây phù chân, hoặc khó thở.
Tổn thương thận cấp khác với bệnh thận mạn tính (CKD) là một quá trình tổn thương thận tiến triển từ từ trong nhiều năm.

Xem thêm bài Bệnh thận mãn tính của Ths. Bs. Đỗ Hải Thanh Anh

Tỉ lệ mắc phải tổn thương thận cấp tính

AKI rất dễ xảy ra ở những bệnh nhân nằm viện. Tỉ lệ này xấp xỉ 1/5. Bệnh thậm chí còn phổ biến hơn ở những bệnh nhân nằm điều trị tại đơn vị chăm sóc đặc biệt.

Những ai dễ mắc tổn thương thận cấp tính

AKI thường xảy ra trên những bệnh nhân trên 65 tuổi. Những người mắc phải bệnh nặng và đang điều trị tại bệnh viện thì có nhiều nguy cơ cao mắc phải AKI. Bệnh có thể xảy ra với những người đang được phẫu thuật, nhất là người lớn tuổi. Bệnh cũng có thể xảy ra ở những người được chỉ định chụp Xquang có sử dụng thuốc cản quang chứa iốt.

Một số yếu tố làm tăng nguy cơ mắc tổn thương thận cấp tính:

• Lớn tuổi
• Đái tháo đường, suy tim hoặc bệnh gan
• Đang điều trị bù dịch
• Nhiễm trùng nặng (ví dụ, từ một nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng hô hấp hoặc nhiễm trùng da)
• Một số loại thuốc. Ví dụ:
  • Thuốc kháng viêm non-steroid (NSAID) như Ibuprofen, Diclofenac hoặc Naproxen
  • Một số thuốc hạ huyết áp hoạt động trên thận.
  • Một số thuốc kháng sinh Aminoglycoside (như Gentamycin)
  • Thuốc lợi tiểu.
• Mất nước.
• Bệnh thận mạn.
• Đã từng tổn thương thận cấp trước đó.

Trẻ em cũng có thể mắc phải AKI. Trong những trường hợp:

• Tiêu chảy nặng
• Ung thư máu
• Điều trị bù dịch
• Huyết áp thấp
• Bệnh lý khác về thận như viêm cầu thận cấp
• Nhiễm trùng nặng

Xem thêm bài Viêm cầu thận của TS.BS. Nguyễn Hữu Châu Đức và BS. Huỳnh Bá Tín

Phân loại tổn thương thận cấp

Tổn thương thận cấp chia làm 3 loại:

• Trước thận– do thận đáp ứng với tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, cấu trúc thận còn nguyên vẹn.
• Tại thận– do tình trạng viêm, thiếu máu hoặc chất gây độc thận, cấu trúc và chức năng thận bị tổn thương.
• Sau thận: do tắt nghẽn đường tiết niệu.

Nguyên nhân tổn thương thận cấp tính

Có rất nhiều nguyên nhân có thể gây ra AKI. Trong một số trường hợp sẽ có nhiều hơn một nguyên nhân.

Trước thận:

Giảm thể tích dịch:

• Qua thận: thuốc lợi tiểu, đa niệu
• Qua đường tiêu hóa: nôn ói, tiêu chảy
• Qua da: bỏng, hội chứng Stevens- Johnson
• Xuất huyết
• Viêm tụy cấp

Giảm cung lượng tim:

• Suy tim
• Thuyên tắc phổi
• Nhồi máu cơ tim cấp
• Bệnh van tim nặng

Giãn mạch:

• Nhiễm trùng
• Sốc phản vệ

Co tiểu động mạch đến:

• Tăng canxi máu
• Thuốc: NSAIDs, Amphotericin B. Thuốc cản quang, …
• Hội chứng gan thận

Dãn tiểu động mạch đi:

• Suy tim
• Suy gan
• Nhiễm trùng

Tại thận:

Mạch máu thận:

• Tắc động mạch thận do huyết khối, thuyên tắc, bóc tách, viêm mạch máu
• Thuyên tắc tĩnh mạch thận
• Bệnh mạch máu nhỏ- TTP, HUS, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), tiền sản giật
• Tăng huyết áp ác tính

Cầu thận:

• Kháng thể kháng màng đáy thận- Hội chứng Goodpasture
• Viêm cầu thận: Lupus ban đỏ hệ thống, viêm cầu thận hậu nhiễm, viêm cầu thận tăng sinh màng nguyên phát
• Ống thận: nguyên nhân thường do thiếu máu hoặc độc chất
• Ly giải khối u, tán huyết nội mạch, Aminoglycoside, acyclovir, thuốc cản quang, Lithium, Methotrexate,…

Sau thận:

• Nhiễm trùng nặng.
• Tắc nghẽn hệ tiết niệu.
• Mất nước.
• Xuất huyết nặng.
• Tụt huyết áp.
• Thuốc (xem phần trước).
• Bệnh lý tại thận.
• Các thuốc cản quang được sử dụng trong scanner và X-quang.

Những triệu chứng của tổn thương thận cấp tính

Có thể không có triệu chứng rõ ràng. Thường chỉ biểu hiện triệu chứng của bệnh lý đang điều trị. Các triệu chứng có thể xảy ra bao gồm:

• Giảm lượng nước tiểu so với bình thường
• Mệt mỏi, nôn ói
• Chán ăn
• Khó thở
• Phù chân hoặc các bộ phận khác của cơ thể

Chẩn đoán tổn thương thận cấp tính

Để chẩn đoán AKI cần làm các xét nghiệm nước tiểu và xét nghiệm máu. Bác sĩ cũng sẽ đánh giá lượng nước tiểu của bạn. Trong hầu hết trường hợp nước tiểu ít. Sử dụng que nhúng nước tiểu để kiểm tra protein, tế bào máu, và đường trong nước tiểu. Xét nghiệm này có thể hỗ trợ xác định nguyên nhân. Xét nghiệm creatinin máu để đánh giá chức năng lọc của thận. Nồng độ creatinin máu tăng trên giới hạn bình thường có nghĩa là chức năng lọc các chất thải của thận giảm sút.

Siêu âm là xét nghiệm hình ảnh để tìm kiếm những vị trí tắc nghẽn và đánh giá tình trạng tắc nghẽn của hệ tiết niệu.
Có thể cần thực hiện một số xét nghiệm khác để tìm ra nguyên nhân AKI. Bao gồm xét nghiệm máu, Scanner hoặc chụp X-quang.

Phân độ tổn thương thận cấp theo RIFLE

GFR: tốc độ lọc qua cầu thận

Định nghĩa và phân độ tổn thương thận cấp theo AKIN ( Acute Kidney Injury Network)

AKIN định nghĩa tổn thương thận cấp khi chức năng thận giảm đột ngột (trong vòng 48 tiếng), có một trong 3 biểu hiện sau:

• Creatinin máu tăng hơn 0,3 mg/dL ( ≥ 26,4 µmol/L)
• Creatinin máu tăng ≥ 50% ( gấp 1,5 lần giá trị bình thường)
• Nước tiểu giảm < 0,5 mL/ kg/h trong vòng hơn 6 giờ

Phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp theo AKI

*Đối với bệnh nhân điều trị thay thế thận, nếu có AKI thì được xếp vào giai đoạn 3.

Điều trị tổn thương thận cấp tính

Không có điều trị đặc hiệu cho AKI. Việc điều trị bao gồm theo dõi chặt chẽ các biến chứng có thể xảy ra do AKI. Bạn sẽ cần nhập viện, làm các xét nghiệm máu và nước tiểu một cách thường xuyên. Bạn có thể cần truyền dịch. Thực hiện một chế độ ăn uống nghiêm ngặt để giúp cân bằng protein và muối khoáng. Ngưng tất cả các thuốc gây tổn thương thận. Điều trị nguyên nhân nếu có thể. (Ví dụ, dùng kháng sinh để điều trị nhiễm trùng hoặc phẫu thuật nếu do tắc nghẽn hệ tiết niệu).

Bác sĩ sẽ theo dõi sát lượng muối và sự cân bằng điện giải trong cơ thể của bạn. Thường xuyên kiểm tra Kali, Natri, Canxi, đường huyết (Glucose), Phosphate và Creatinin. Sẽ cần phải bổ sung bằng đường uống hoặc truyền dịch nếu cần.

Đôi khi cần phải chạy thận nhân tạo nếu không đáp ứng với điều trị thông thường và bệnh tiến triển nặng hơn. Chạy thận nhân tạo là một phương pháp lọc máu qua một cái máy để loại bỏ các chất thải (giống như cách thức hoạt động của thận). Có nhiều cách khác nhau để thực hiện. Thời gian và tần suất thực hiện phụ thuộc vào phương pháp chạy thận nhân tạo được sử dụng. Nên tham khảo ý kiến từ bác sĩ chuyên khoa hoặc chuyên gia chăm sóc đặc biệt. Hầu hết những bệnh nhân, khi chức năng thận trở về bình thường, thì không cần chạy thận nhân tạo nữa.

Quyết định chạy thận nhân tạo chỉ thực hiện sau khi đã trao đổi và giải thích với bệnh nhân. (và / hoặc người thân hoặc người chăm sóc.)

• Các bác sĩ và bệnh nhân có thể sử dụng công cụ hỗ trợ lựa chọn (decision aids) để đưa ra phương pháp điều trị tốt nhất. Công cụ này được thiết kế nhằm hỗ trợ bạn đưa ra quyết định trong những tình huống phải lựa chọn trong nhiều ý kiến điều trị. Được chia thành 5 bước:
  • Bước 1 (giới thiệu) – cung cấp thông tin về tình trạng bệnh, những lựa chọn điều trị
  • Bước 2 (so sánh) – cung cấp thông tin chính xác về những điểm giống và khác nhau của các phương pháp điều trị
  • Bước 3 (quan điểm cá nhân) – bạn sẽ được hỏi về những điều hài lòng và không hài lòng đối với từng phương pháp điều trị
  • Bước 4 (đánh giá) – giúp bạn đánh giá ưu và nhược điểm của mỗi phương pháp điều trị
  • Bước 5 (đưa ra quyết định) – hỗ trợ bạn đưa ra quyết định tốt nhất

Tiên lượng

Tiên lượng giữa các bệnh nhân mắc AKI khác biệt nhau rất lớn, phụ thuộc mức độ suy giảm chức năng thận, người chăm sóc, điều trị, nguyên nhân gây bệnh, và tình trạng sức khoẻ lúc bệnh khởi phát.

Cứ 4 người mắc AKI thì có 1 người có khả năng tử vong. Viện Quốc gia về y tế và chăm sóc sức khỏe (NICE) đã đưa ra hướng dẫn điều trị nhằm giảm tỉ lệ mắc và tử vong ở bệnh nhân AKI. Tiên lượng tốt hơn nếu được phát hiện và điều trị sớm.

Hầu hết những trường hợp AKI phục hồi sau điều trị sẽ có chức năng thận bình thường sau đó. Tuy nhiên, một số bệnh nhân tiến triển thành bệnh thận mạn tính (CKD). Một số cần phải tiếp tục chạy thận nhân tạo. Nếu đã mắc phải AKI một lần, thì dễ bị tái phát trong tương lai.

Phòng ngừa tổn thương thận cấp tính

Đối với tổn thương thận cấp tính, phòng bệnh tốt hơn chữa bệnh. Bệnh nhân nằm viện có nguy cơ cao mắc AKI và nên được kiểm tra thường xuyên bằng các xét nghiệm máu, đo lượng nước tiểu (và cân nặng cho trẻ em). Bệnh nhân chụp Scan, X-quang có dùng thuốc cản quang nên được kiểm tra chức năng thận. Nếu bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ nhưng xét nghiệm là thật sự cần thiết thì việc bù dịch ban đầu sẽ làm giảm nguy cơ mắc AKI. Bệnh nhân cần được kiểm tra thường xuyên sau khi làm xét nghiệm.

Tránh các thuốc gây tổn thương thận. Nếu không thể tránh được, sử dụng với liều thấp nhất có thể, và kiểm tra thường xuyên chức năng thận.

Tài liệu tham khảo

http://patient.info/health/acute-kidney-injury-leaflet