Nguyên nhân giãn tĩnh mạch thực quản và cách kiểm soát

Vỡ giãn tĩnh mạch xuất huyết thường xảy ra từ các tĩnh mạch giãn tại vị trí chỗ nối giữa tĩnh mạch thực quản và hệ thống tĩnh mạch chủ. Giãn tĩnh mạch có xu hướng ở thực quản đoạn xa và / hoặc phần trên dạ dày nhưng giãn tĩnh mạch khu trú có thể được phát hiện ở phần dưới dạ dày, ruột già và ruột non. Phần lớn các bệnh nhân giãn tĩnh mạch chảy máu có bệnh gan mạn tính. Chảy máu là triệu chứng nghiêm trọng và có thể đe dọa tính mạng. Kích thước của giãn tĩnh mạch và mức độ chảy máu có liên quan trực tiếp đến áp lực tĩnh mạch thực quản, mà thường là liên quan trực tiếp đến mức độ nghiêm trọng trên nền một bệnh gan. Giãn tĩnh mạch lớn với những đốm đỏ có nguy cơ bị vỡ cao nhất.

Dịch tễ học

• Chảy máu từ giãn tĩnh mạch thực quản chiếm 5-11% của tất cả các trường hợp chảy máu đường tiêu hóa trên (UGIB).
• Ở các nước phương Tây, xơ gan do rượu và virus là nguyên nhân hàng đầu của bệnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giãn tĩnh mạch thực quản.
• 30% bệnh nhân bị xơ gan còn bù và 60-70% bệnh nhân bị xơ gan mất bù có giãn tĩnh mạch dạ dày-thực quản tại thời điểm này.
• Giãn tĩnh mạch thực quản tiến triển trong khoảng 8% bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính mỗi năm trong hai năm đầu tiên và 30% bệnh nhân vào năm thứ sáu.
• Nguy cơ chảy máu giãn tĩnh mạch thực quản trong năm đầu tiên sau khi xác định là 30%.

Nguyên nhân

Các nguyên nhân gây giãn tĩnh mạch thực quản là những gì có thể gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Một số ví dụ trong bảng sau.

Các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản

Đây cũng là những yếu tố đã làm tăng nguy cơ tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

• Bệnh gan mất bù.
• Suy dinh dưỡng.
• Uống rượu.
• Hoạt động thể lực.
• Nhịp sinh học.
• Tăng áp lực ổ bụng.
• Aspirin.
• Thuốc chống viêm (NSAID).
• Nhiễm trùng do vi khuẩn (nguyên nhân ban đầu và yếu tố tái phát của chảy máu)

Biểu hiện

Các triệu chứng

• Nôn ra máu (thường gặp nhất), đi cầu phân đen.
• Đau bụng.
• Triệu chứng của bệnh gan và các dấu hiệu gợi ý.
• Nuốt khó / nuốt đau (đau khi nuốt; không thường gặp).
• Nhầm lẫn với bệnh não thứ phát (thậm chí hôn mê).

Dấu hiệu                                                      

• Mất mạch ngoại vi.
• Xanh xao.
• Hạ huyết áp và nhịp tim nhanh (sốc).
• Lượng nước tiểu giảm.
• Đi cầu phân đen.
• Dấu hiệu của bệnh gan mạn tính.
• Giảm chỉ số Glasgow.

Các dấu hiệu của nhiễm trùng cũng có thể thường có mặt.

Cận lâm sàng

• Nội soi rất cần thiết trong giai đoạn đầu.
• FBC – hemoglobin có thể thấp; MCV có thể cao, bình thường hay thấp; tiểu cầu cũng có thể thấp; WCC có thể tăng lên.
• Chức năng đông máu bao gồm INR.
• Chức năng thận.
• LFTs.
• Nhóm máu và phản ứng chéo.
• X-quang ngực – bệnh nhân có thể hít phải hay có nhiễm trùng ngực.
• Chọc dịch màng bụng có thể cần thiết nếu viêm phúc mạc nghi ngờ do vi khuẩn.
• Khảo sát các dấu hiệu chỉ điểm nguyên nhân cơ bản của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (xem bài viết Tăng áp lực tĩnh mạch thực quản riêng biệt).

Chẩn đoán phân biệt

Các nguyên nhân khác của UGIB được liệt kê trong chuyên đề Xuất huyết tiêu hóa cao (bao gồm Thang điểm Rockall).

Kiểm soát

Kiểm soát chảy máu do giãn tĩnh mạch cấp tính bao gồm các thuốc vận mạch, nội soi thắt tĩnh mạch bằng dải băng và kháng sinh dự phòng. Tạo thông nối cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) được dành  những người không đáp ứng hoặc không có khả năng đáp ứng ban đầu với mức kiểm soát cơ bản.

Viện Quốc gia về y tế và chăm sóc (NICE) hướng dẫn:

• Terlipressin nên được dùng cho bệnh nhân nghi ngờ chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản. Điều trị nên được dừng lại sau khi cầm máu thành công, hoặc sau năm ngày, trừ khi có một dấu hiệu khác gợi ý phải dùng thuốc trở lại.
• Điều trị kháng sinh dự phòng nên được dùng cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác định xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch. Sử dụng kháng sinh làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong của bệnh nhân tiến triển UGIB cấp gắn với bệnh gan mãn tính.
• Giãn tĩnh mạch thực quản:
  • Vòng thắt cao sau nên được sử dụng cho những bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch thực quản
  • TIPS nên được xem xét nếu chảy máu giãn tĩnh mạch thực quản không kiểm soát được bằng vòng cao su.
  • NICE khuyến cáo rằng có đủ bằng chứng để chứng minh rằng đặt stent có hiệu quả cho bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản mà các phương pháp điều trị khác đã thất bại trong việc kiểm soát chảy máu.
• Giãn tĩnh mạch dạ dày:
  • Tiêm nội soi của N-butyl-2-cyanoacrylate cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch dạ dày.
  • TIPS nên được áp dụng nếu chảy máu dạ dày giãn tĩnh mạch không được kiểm soát bằng cách tiêm nội soi của N-butyl-2-cyanoacrylate.

Hồi sức

• Đánh giá đường thở – có thể dễ dàng bị tổn thương, đặc biệt là nếu giảm chỉ số Glasgow.
• Trong cộng đồng, gọi xe cứu thương khẩn trương – đánh giá mức độ sốc, đặt bệnh nhân xuống và nâng chân bệnh nhân lên (nhưng, nếu bệnh nhân nôn nhiều sau đó dễ có nguy cơ hít phải, vì vậy tư thế bệnh nhân là vô cùng quan trọng); cung cấp oxy và tìm đường truyền tĩnh mạch, tốt nhất là đường truyền lớn, với tối thiểu là hai đường truyền (tĩnh mạch trung tâm cũng có thể được yêu cầu khi cần thiết).
• Cung cấp 40% oxy nếu thở nhanh hoặc rối loạn nhịp.
• Bắt đầu hồi sức với truyền tĩnh mạch nhanh dung dịch tinh thể và dung dịch keo.
• Truyền máu (thử phản ứng chéo kết hợp) càng sớm càng tốt – nếu chậm trễ có thể dùng nhóm máu O Rh âm. Mục đích ban đầu là để điều trị giảm thể tích máu -. Trường hợp này có thể cần một vài lít máu.
• Bệnh nhân cần được mắc monitor để theo dõi các chỉ số tim mạch, huyết áp, nhịp tim và lượng nước tiểu (đặt catheter đến khi bệnh nhân đã ổn định).
• Đặt ống thông mũi dạ dày để đánh giá mức độ nghiêm trọng của sự chảy máu và rửa dạ dày trước khi thực hiện nội soi.
• Thiếu máu nặng và rối loạn đông máu thì phải truyền máu. Nhiều người trong số các bệnh nhân sẽ có rối loạn đông máu và do đó, tiêm tĩnh mạch vitamin K ngay lập tức.. Nếu INR được kéo dài, cung cấp cho huyết tương tươi đông lạnh. Truyền tiểu cầu có thể được yêu cầu.
• Có một số lo ngại rằng truyền nước muối có thể làm trầm trọng thêm cổ trướng nhưng bản chất của các trường hợp khẩn cấp cần thiết phải sử dụng chúng.

Xem xét việc đặt catheter tĩnh mạch  trung tâm/ catheter động mạch phổi ở những bệnh nhân huyết động không ổn định hoặc người già, hoặc những người có bệnh tim hoặc phổi, theo dõi cân bằng lượng dịch truyền (sử dụng quá mức có thể gây phù nề, cổ trướng và hạ natri máu).

Nội soi                                                                             

• Nội soi khẩn cấp là cần thiết cho xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch. Nội soi cấp cứu với ống soi mềm giúp xác định chẩn đoán và nguồn chảy máu một cách chính xác.
• Nội soi khẩn cấp ở những bệnh nhân không đảm bảo sức khỏe có nguy cơ rủi ro ; yêu cầu nhân sự đầy đủ và có sự các phương tiện hồi sức cần thiết.
• Nội soi giúp dễ xác định các điểm chảy máu và điều trị.
• Thắt vòng cao su là sự lựa chọn đầu tiên của điều trị.
• Chích xơ vẫn được sử dụng rộng rãi như là một liệu pháp đầu tay cho chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch ở bệnh nhân xơ gan, đặc biệt là khi thắt vòng cao su không có sẵn. Tuy nhiên, điều trị bằng thuốc có thể ngăn xuất huyết trong đa số các bệnh nhân này. Hiện nay chưa có bằng chứng thuyết phục trongviệc sử dụng các liệu pháp xơ hoá khẩn cấp do giãn tĩnh mạch chảy máu trong xơ gan là điều trị duy nhất ban đầu so với việc sử dụng các thuốc vận mạch.

Thuốc vận mạch

• Việc sử dụng các thuốc vận mạch (terlipressin, octreotide hoặc somatostatin) làm giảm tỷ lệ tử vong một cách đáng kể và bù dịch cấp do mọi nguyên nhâ, giúp kiểm soát tốt tình trạng xuất huyêt làm thời gian nằm viện ngắn hơn.
• Terlipressin là một chất tương tự vasopressin và các nghiên cứu đã cho thấy nó là tốt hơn giả dược trong xuất huyết do giãn tĩnh mạch. Terlipress là thuốc vận mạch được ưu tiên lựa chọn trong xuất huyết do giãn tĩnh mạch cấp tính. Nó nên được dùng cho tất cả các bệnh nhân có biểu hiện nghi ngờ do giãn tĩnh mạch chảy máu trước khi nội soi và sau chẩn đoán xác định.
• Vasopressin và terlipressin không nên được sử dụng trong sốc giảm thể tích nặng và bệnh nhân bị bệnh tim nặng.

Bít tĩnh mạch giãn bằng keo

• Tương đương với làm tắc giãn tĩnh mạch bằng một chất giống như keo (N-butyl-2-cyanoacrylate).
• Đặc biệt tốt cho dạ dày hoặc viêm dạ dày-thực quản chảy máu do giãn tĩnh mạch.
• Tuy nhiên, có một nguy cơ thuyên tắc đến phổi, lách hoặc não.

Sử dụng bóng chèn (Sonde Sengstaken-Blakemore)

• Bóng chèn được coi như là một điều trị tạm thời cho xuất huyết do giãn tĩnh mạch không kiểm soát được.
• Sonde Sengstaken-Blakemore (tốt hơn là giữ trong tủ lạnh để làm cứng cao su và làm cho di chuyển dễ dàng hơn) được đưa qua miệng và xuống dạ dày.
• Không khí làm bong dạ dày phồng lên và sau đó là bóng dạ dày được kéo lên chống ngã ba thực quản-khí quản, nén giãn tĩnh mạch dưới niêm mạc.
• Sonde Sengstaken-Blakemore cũng chứa một quả bóng thực quản mà chỉ dùng khi cần thiết – khi bóng dạ dày không làm việc.
• Nếu chảy máu vẫn tiếp tục, nó có thể là ống đặt sai vị trí hoặc chảy máu từ nguồn khác.

Tạo thông nối cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS)

• Tạo thông nối cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh được khuyến cáo là lựa chọn điều trị xuất huyết kéo dài do giãn tĩnh mạch không kiểm soát được.
• Qua tĩnh mạch cảnh trong, ống thông sẽ đi xuyên da đến tĩnh mạch gan, dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc huỳnh quang.
• Một đường dẫn được tạo nên từ tĩnh mạch gan vào tĩnh mạch cửa – do đó làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Sau đó một stent kim loại mở rộng được đưa vào để tạo một cầu nối.
• Tỷ lệ thành công cao nhưng biến chứng não được tìm thấy trong 25% các trường hợp (như huyết khối từ gan) và tình trạng bít cầu nối trong vòng một năm lên đến 50% trường hợp.

Phẫu thuật

• phẫu thuật tách rời các tĩnh mạch nối giữa 2 hệ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch đơn (phụ thuộc vào hệ chủ) quanh phần trên bao tử và quanh phần dưới thực quản để cho các TM đi vào bao tử và thực quản xẹp và do đó ngưng chảy máu là những phương pháp hiếm nhưng có thể có một vai trò cho các bệnh nhân với giãn tĩnh mạch thực quản và huyết khối tĩnh mạch lách không phù hợp với các thủ thuật bắc cầu và những người tiếp tục có giãn tĩnh mạch chảy máu dù đã nội soi và điều trị dược lý.
• Ghép gan là lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân có bệnh gan tiến triển.

Các vấn đề khác của kiểm soát xuất huyết do giãn tĩnh mạch

• Tránh sử dụng thuốc an thần nếu có thể.
• Bệnh nhân được quản lý tốt nhất trên ITU / HDU.
• Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng xảy ra trong lên đến 50% bệnh nhân và kèm với các biến chứng nặng hơn. Người ta cho rằng vi khuẩn thải ra nội độc tố làm tăng áp cửa và làm giảm đông máu. Thuốc kháng sinh do đó được áp dụng đầu tiên – Ví dụ, ciprofloxacin.
• Điều trị bệnh não gan nếu có.

Phòng ngừa

• Có một chứng minh rằng không có điều trị đặc hiệu ngăn chặn sự hình thành của giãn tĩnh mạch.
• Ngăn ngừa xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch đầu tiên phụ thuộc vào kích cỡ / đặc điểm của giãn tĩnh mạch. Ở những bệnh nhân giãn tĩnh mạch nhỏ và có nguy cơ cao gây chảy máu, thuốc chẹn bêta không chọn lọc được ưu tiên, trong khi bệnh nhân mức độ trung bình / giãn tĩnh mạch lớn có thể được điều trị bằng thuốc chẹn bêta hoặc dải thắt thực quản.
• Ngăn ngừa xuất huyết do giãn tĩnh mạch tái phát bao gồm sự kết hợp thuốc chẹn và nội soi thắt vòng cao su.

Sàng lọc qua nội soi

• Tất cả các bệnh nhân xơ gan mới được chẩn đoán nên có nội soi, tìm giãn tĩnh mạch thực quản.
• Giãn tĩnh mạch trung bình hoặc lớn cần dùng chẹn bêta trong lần điều trị đầu tiên (điều trị vô thời hạn).
• Nếu có chống chỉ định với chẹn beta, các giãn tĩnh mạch nên được hoặc tiêm xơ.
• Về lâu dài, sàng lọc nội soi cần được lặp đi lặp lại – ví dụ, 2 đến 3 năm trong các trường hợp giãn tĩnh mạch nhỏ.
• Những bệnh nhân đã sống sót sau một xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản nên được dùng chẹn bêta, có hoặc không dùng phối hợp nitrat và sàng lọc nội soi và điều trị.

Việc sử dụng các biện pháp của gan gradient áp lực tĩnh mạch với mục tiêu giảm dưới 12 mm Hg được cho là giảm đáng kể tỷ lệ tử vong.

Tiên lượng

• Những bệnh nhân đã bị chảy máu một lần từ giãn tĩnh mạch thực quản có 70% cơ hội tái xuất huyết. Khoảng một phần ba tiếp tục các đợt chảy máu gây tử vong.
• Nguy cơ tử vong cao nhất trong vài ngày đầu tiên sau khi bị chảy máu và giảm dần trong sáu tuần đầu tiên.
• Liên quan thận, hô hấp, tim mạch và các rối loạn miễn dịch chiếm 20-65% tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản.

Tài liệu tham khảo

http://patient.info/doctor/oesophageal-varices