Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ, giai đoạn I-III

Tổng quan về ung thư phổi không tế bào nhỏ

Ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm từ 85-90% tổng số bệnh nhân ung thư phổi; phần còn lại 10-15% là ung thư phổi tế bào nhỏ. Sự khác biệt rõ ràng này rất quan trọng trong việc cân nhắc điều trị.

Bài báo này sẽ bàn luận về điều trị UTPKTBN khu trú trong ngực (giai đoạn I, II và III). Điều trị UTPKTBN đã di căn xa (giai đoạn IV) sẽ được bàn luận riêng. Các yếu tố nguy cơ, triệu chứng và chẩn đoán của UTPKTBN cũng sẽ được bàn luận riêng.

Xác định giai đoạn của UTPKTBN

Khi đã chẩn đoán ung thư phổi, bước tiếp theo là xem xét kích thước tổn thương, xác định chính xác vị trí của nó và phát hiện trường hợp có di căn. Quy trình này được gọi là xác định giai đoạn. Xác định giai đoạn của ung thư phổi có thể rất phức tạp vì nhiều đặc điểm của khối u cần được đánh giá cùng lúc. Giai đoạn của UTPKTBN được xác định dựa vào:

• Kích thước và vị trí của khối u.
• Khối u có xâm nhập hạch lympho và các mô trong lồng ngực không.
• Khối u có lan rộng/di căn tới các vị trí khác ngoài lồng ngực (ví dụ: hạch lympho, tuyến thượng thận, não, gan, xương…).

Giai đoạn của UTPKTBN được đánh giá từ I đến IV. Từ đó giúp dự đoán tiên lượng và hướng dẫn lựa chọn điều trị thích hợp nhất. Nói chung, các giai đoạn I và II gợi ý rằng khối u còn nhỏ và chưa lan rộng ra xa; liên quan tới tiên lượng tốt hơn. Ngược lại, giai đoạn III và IV gợi ý rằng khối u lớn hơn hoặc đã có di căn, là các đặc điểm liên quan tới tiên lượng xấu hơn.

• Giai đoạn I: Giai đoạn I nghĩa là khối u nhỏ hơn hoặc bằng 3 cm (khoảng 1.2 inch) theo đường kính lớn nhất và chưa lan tới bất cứ mô hoặc hạch lympho nào.

Hình 1: Ung thư phổi giai đoạn I

• Giai đoạn II: Giai đoạn II nghĩa là khối u có kích thước từ 3 đến 7cm (khoảng 1.2 đến 3 inch), đã lan tới hạch lympho, xâm lấn mô xung quanh phổi hoặc bắt đầu xâm lấn vào phế quản lớn.

Hình 2: Ung thư phổi giai đoạn II

• Giai đoạn IIIA: Giai đoạn IIIA là khi khối u lớn hơn 7cm (khoảng 3 inch), đã lan rộng tới hạch lympho trong trung tâm lồng ngực (hạch trung thất), hoặc lan tới xương sườn, tim, mạch máu lớn (như động mạch phổi và tĩnh mạch phổi), thực quản hoặc khí quản.

Hình 3: Ung thư phổi giai đoạn IIIA

• Giai đoạn IIIB: Giai đoạn IIIB được định nghĩa là khi khối u lan vào hạch trung thất đối bên (bên đối diện với bên phổi có ung thư ban đầu), hoặc hạch lympho phía trên hay phía sau xương đòn. Giai đoạn IIIB cũng bao gồm các khối u lớn lan tới xương sườn, tim, các mạch máu lớn, thực quản hoặc khí quản với sự có mặt hạch trung thất.

Hình 4: Ung thư phổi giai đoạn IIIB

• Giai đoạn IV: Giai đoạn IV là khi ung thư đã di căn xa (như di căn não, xương, gan,…) hoặc di căn tới phía bên kia lồng ngực hoặc tới mô nằm ngoài lồng ngực, hoặc gây ra “tràn dịch ác tính”. Sự tràn dịch ác tính là tập hợp dịch chứa tế bào ung thư có thể tích tụ giữa phổi và thành trong của ngực (tràn dịch màng phổi) hoặc ở khoảng trống xung quanh tim (tràn dịch màng ngoài tim).

Hình 5: Ung thư phổi giai đoạn IV

Giai đoạn I-III trong UTPKTBN được coi là ung thư khu trú, trong khi giai đoạn IV được coi là ung thư tiến triển.

Xem thêm bài Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ theo giai đoạn

Tầm quan trọng của việc ngừng hút thuốc lá

Những người tiếp tục hút thuốc đã không có kết quả tốt như những người ngừng (bỏ) hút thuốc. Một lí do được đưa ra là nếu bệnh nhân vượt qua được ung thư phổi đầu tiên, nhiều khả năng họ sẽ bị thêm ung thư phổi thứ hai nếu tiếp tục hút thuốc. Ngoài ra, bởi vì điều trị bằng hóa trị, xạ trị và phẫu thuật có thể gây thêm tổn thương phổi, nên việc đảm bảo chức năng phổi tốt nhất có thể là rất cần thiết. Bởi vậy, bệnh nhân nên ngừng hút thuốc lá.

Đây cũng là một cơ hội quan trọng để người nhà và bạn bè bệnh nhân ngừng hút thuốc. Có nhiều yếu tố di truyền làm tăng khả năng mắc ung thư phổi, đặc biệt là ở những người có yếu tố di truyền này hoặc khi những người xung quanh hút thuốc.

Điều trị giai đoạn I và II

Phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng được khuyến nghị như là phương pháp điều trị đầu tiên cho bệnh nhân UTPKTBN ở giai đoạn I và II. Xạ trị có thể được khuyến nghị cho bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật bởi bệnh phổi nặng hoặc có các vấn đề sức khỏe đi kèm khác. Một số nghiên cứu hiện nay đang cố gắng kiểm định xem liệu tia xạ có thể thay thế phẫu thuật cho cả ở những bệnh nhân đủ điều kiện phẫu thuật.

Trong nhiều trường hợp, sau phẫu thuật hay xạ trị, bệnh nhân có thể được đề nghị thực hiện tiếp hóa trị bổ trợ.

Phẫu thuật

Phẫu thuật loại bỏ ung thư là phương pháp được ưa dùng trong điều trị UTPKTBN giai đoạn I và II. Các phương án trong phẫu thuật phụ thuộc vào kích thước và vị trí của khối u trong lồng ngực, với các loại phẫu thuật như:

• Cắt thùy phổi: loại bỏ một thùy của phổi (bình thường phổi phải có 3 thùy, phổi trái có 2 thùy).
• Cắt một phần phổi hoặc cắt hình chêm: cả 2 thủ thuật này đều có nghĩa là cắt một phần của phổi nhưng không phải cả thùy phổi. Chúng có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân có một khối u nhỏ hơn 2 cm. Cách thức phẫu thuật này hay dùng ở những bệnh nhân không thể chịu đựng phẫu thuật cắt toàn bộ thùy phổi thông thường. Ví dụ ở trường hợp bệnh nhân có lá phổi không thực sự tốt.
• Cắt toàn bộ một phổi: Nghĩa là loại bỏ hoàn toàn phổi bị ảnh hưởng. Điều này thường cần thiết trong các trường hợp mà cắt thùy phổi không thể loại bỏ hoàn toàn khối u, như trong trường hợp khối u nguyên phát nằm gần trung tâm lồng ngực. Cắt toàn bộ một phổi đòi hỏi phổi bên còn lại phải có chức năng thông khí tốt.

Trong nhiều trường hợp, một người được cho là mắc UTPKTBN giai đoạn I hoặc II trước mổ, nhưng khi mổ ra lại phát hiện bệnh đã lan tới các hạch bạch huyết trung thất. Nếu điều này xảy ra, bệnh được phân loại lại thành giai đoạn III. Đây còn gọi là up-staging (đánh giá giai đoạn bệnh sau mổ căn cứ vào kết quả giải phẫu bệnh lý). Phân độ giai đoạn sau phẫu thuật bao gồm cả những phát hiện từ các mẫu mô dưới kính hiển vi, nên “phân độ bệnh học” chính xác hơn so với “phân độ lâm sàng” chỉ dựa vào các dấu hiệu trên chẩn đoán hình ảnh riêng biệt.

Xạ trị

Xạ trị là việc sử dụng tia X để tiêu diệt tế bào ung thư. Xạ trị có thể được đề nghị cho bệnh nhân ở giai đoạn I và II với các tình trạng sau:

• Sau phẫu thuật, xạ trị có thể được đề nghị cho bệnh nhân có khối u còn sót lại ở diện/mặt cắt phẫu thuật, hoặc cho những bệnh nhân được cho rằng có nguy cơ cao bị tái phát tại chỗ. Đây không phải là một điều trị có tiêu chuẩn rõ ràng, và nó không được đặt ra cho các bệnh nhân không có di căn hạch liên quan hay mặt cắt phẫu thuật âm tính (tức không có ung thư tại mặt cắt dưới kính hiển vi), trong khi có vài bằng chứng cho rằng nó có thể gây hại nhiều hơn.
• Xạ trị có thể được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với hóa trị, ở những bệnh nhân không đủ điều kiện hoặc không muốn phẫu thuật.

Xạ trị thường nhanh gọn và không gây đau đớn, tương tự như khi chụp X-quang. Xạ trị thường được tiến hành trong 5 ngày trên 1 tuần, trong vài tuần.

Một kĩ thuật khác cũng dùng tia xạ, gọi là xạ trị lập thể định vị toàn thân (SBRT- stereotactic body radiation therapy) hoặc stereotactic ablative body radiation (SABR), bao gồm việc đưa nhiều tia xạ hơn vào một diện nhỏ hơn trong vài ngày liên tục điều trị (5 hoặc ít hơn). Nghiên cứu về SBRT đưa ra kết quả điều trị rất hứa hẹn ở những bệnh nhân không có di căn hạch, gia tăng bằng chứng ủng hộ sử dụng phương pháp này như một liệu pháp thay thế cho những bệnh nhân có vấn đề nội khoa nghiêm trọng, khiến họ không mổ được. Hiệu quả của SBRT ở những bệnh nhân đủ điều kiện mổ nhưng không muốn mổ cũng đang được quan tâm hơn. Hiệu quả lâu dài và các tác dụng phụ do SBRT so với phẫu thuật thường vẫn chưa rõ ràng.

Tác dụng phụ của xạ trị

Xạ trị có thể gây ra các tác dụng phụ trong suốt quá trình điều trị. Tác dụng phụ thường chấm dứt sau khi kết thúc điều trị. Các tác dụng phụ phổ biến nhất bao gồm:

• Khó nuốt gây ra bởi sự sưng nề và kích thích thực quản (viêm thực quản).
• Sưng nề và kích thích vùng phổi lành xung quanh khối u (viêm phổi).
• Chán ăn.
• Kích thích da tại vị trí điều trị, trông giống như cháy nắng ở thành ngực.
• Rụng lông ở vùng điều trị.

Hóa trị bỗ trợ

Hóa trị là phương pháp điều trị làm tế bào ung thư chậm hoặc ngừng phát triển. Kể cả khi khối u được loại bỏ sau phẫu thuật, các tế bào ung thư vẫn có thể còn tồn tại trong cơ thể, tăng nguy cơ tái phát.

Hóa trị có thể loại bỏ các tế bào ung thư này và tăng cơ hội chữa khỏi bệnh, nhưng nó chỉ được chỉ định ở những bệnh nhân có nguy cơ tái phát đủ cao để cân nhắc với các tác dụng phụ của hóa trị. Hóa trị sau phẫu thuật gọi là hóa trị bổ trợ. Nó được đề nghị chủ yếu ở các bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn II hoặc III, hoặc cho một vài (không phải tất cả) bệnh nhân giai đoạn IB. Hóa trị bổ trợ thường không được khuyến nghị cho giai đoạn IA, bệnh nhân có khối u nhỏ hơn 3 cm và không có di căn hạch. Các hướng dẫn chung này cần được cá nhân hóa dựa vào các đặc điểm của ung thư, sức khỏe tổng trạng và mong muốn của bệnh nhân.

Hóa trị không được thực hiện hàng ngày mà sử dụng theo từng chu kì. Mỗi chu kì hóa trị, thường là 21 đến 28 ngày, là thời gian để cơ thể tiếp nhận điều trị và hồi phục sau các tác dụng phụ của thuốc. Thuốc hóa trị thường bao gồm sự kết hợp của hai hóa chất (thường gọi là phác đồ hóa trị kép). Các phối hợp tốt nhất được nghiên cứu bao gồm tác nhân cisplatin, mặc dù nguy cơ về các tác dụng phụ có thể khiến cisplatin trở nên kém lý tưởng hơn so với carboplatin ở nhiều bệnh nhân. Hầu hết hóa chất được đưa vào bằng đường tĩnh mạch. Thông thường, hóa trị bổ trợ cho UTPKTBN kéo dài khoảng 3 tháng.

Các bác sĩ sẽ tư vấn cụ thể về hóa chất đặc hiệu nên dùng.

Tác dụng phụ của hóa trị

Các tác dụng phụ phổ biến nhất của hóa trị trong UTPKTBN bao gồm:

• Giảm số lượng bạch cầu (tăng nguy cơ nhiễm trùng).
• Sốt giảm số lượng bạch cầu.
• Buồn nôn và nôn.
• Thay đổi đường ruột, có thể bao gồm táo bón hoặc tiêu chảy.

Các tác dụng phụ khác có thể xảy ra, và thay đổi tùy phác đồ hóa trị. May mắn là các tác dụng phụ phổ biến của hóa trị thường là tạm thời.

Điều trị giai đoạn III

Hiện không có phương pháp tốt nhất nào cho bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III. Điều trị phụ thuộc vào kích thước và vị trí của khối u, hạch lympho liên quan, và việc đã phẫu thuật hay chưa. Khuyến cáo điều trị nên được cá nhân hóa đưa ra bởi nhóm hội chẩn ung thư nhiều chuyên gia (Tumor board), với quyết định điều trị dựa trên đặc điểm của khối u, sức khỏe tổng trạng/bệnh đi kèm và nhu cầu cá nhân của người bệnh, .

Các phương án điều trị thường bao gồm:

• Xạ trị (xem mục “Xạ trị” ở trên).
• Hóa trị (xem mục “Hóa trị” ở trên).
• Phẫu thuật (xem mục “Phẫu thuật” ở trên).

Ở nhiều bệnh nhân mắc UTPKTBN giai đoạn III, sự kết hợp hóa trị và xạ trị thường là nền tảng của điều trị. Trong một số trường hợp, phẫu thuật có thể được sử dụng sau hóa trị bước đầu hoặc hóa trị cùng xạ trị (gọi là hóa-xạ trị). Hóa trị và xạ trị có thể được áp dụng cùng lúc (gọi là hóa xạ trị đồng thời) hoặc điều trị này nối tiếp điều trị kia (gọi là hóa xạ trị tuần tự). Trong một số trường hợp, phẫu thuật có thể là phương pháp điều đầu tiên, đặc biệt là khi chẩn đoán ban đầu không có nghi ngờ di căn hạch và bệnh được cho là ở giai đoạn I hoặc II. Nếu mổ rồi mới biết là giai đoạn III, phẫu thuật sẽ thường có hóa trị kèm theo (một số ít ca có thể dùng xạ trị bổ trợ).

Liệu pháp miễn dịch, loại điều trị sử dụng hệ miễn dịch của cơ thể giúp làm chậm hoặc dừng sự phát triển của ung thư, là một giải pháp mới. Một thuốc miễn dịch có thể được cân nhắc dùng sau hóa xạ trị đồng thời cho giai đoạn III của UTPKTBN. Các chuyên gia vẫn đang tiếp tục tìm hiểu về hiệu quả lâu dài và tác dụng phụ của liệu pháp miễn dịch ở tình huống này.

Khối u đỉnh phổi (Pancoast Tumors)

Thuật ngữ Khối u đỉnh phổi nói tới UTPKTBN khu trú ở phần cao nhất của phổi, gọi là đỉnh phổi. Khối u đỉnh phổi có thể liên quan tới các dây thần kinh, gây nên tập hợp các triệu chứng thường được gọi là hội chứng Pancoast.

Đầu tiên, các triệu chứng bao gồm đau vai và cánh tay, yếu khối cơ bàn tay và đỏ bừng mặt hoặc tăng tiết mồ hôi một bên mặt. Khi khối u tiến triển, hiện tượng đỏ bừng mặt có thể biến mất, mí mắt có thể bị sụp và nửa người bên liên quan có thể không có mồ hôi.

Nếu không có bằng chứng của di căn xa, điều trị khối u Pancoast thường là kết hợp của hóa trị và xạ trị, có thể theo sau phẫu thuật, miễn là không có bằng chứng của di căn xa.

Các thử nghiệm lâm sàng

Tiến bộ trong điều trị ung thư phổi đòi hỏi sự nghiên cứu và kiểm chứng các điều trị tốt hơn thông qua các thử nghiệm lâm sàng, được thực hiện trên toàn thế giới. Thử nghiệm lâm sàng là cách kiểm soát cẩn thận để nghiên cứu hiệu quả của các phương pháp điều trị mới hoặc kết hợp mới giữa các phương pháp đã biết. Bất cứ khi nào có thể, bệnh nhân mắc ung thư phổi đều nên được khuyến khích tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng. Để có thêm thông tin về các thử nghiệm lâm sàng, hoặc đọc về các thử nghiệm lâm sàng tại:

• cancer.gov/clinicaltrials/
• http://clinicaltrials.gov/

Video giải quyết các câu hỏi phổ biến về các thử nghiệm lâm sàng hiện có tại Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (http://www.cancer.net/pre-act).

Tài liệu tham khảo

UpToDate Patient education: Non-small cell lung cancer treatment; stage I to III cancer (Beyond the Basics)