Tiếp cận trẻ bị đau đầu

I. Giới thiệu

Đau đầu (đau nằm trên đường nối khóe mắt ngoài-lỗ tai ngoài) là một triệu chứng thường gặp ở trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên. Tuổi càng tăng thì càng hay gặp hơn, và có nhiều nguyên nhân khác nhau từ những rối loạn lo âu liên quan tới các học đường cho đến những tình trạng nhiễm trùng nặng đe dọa mạng sống hay u não ( Bảng 1 ). Những trẻ than phiền đau đầu thường được bố mẹ đưa đến cơ sở y tế để đảm bảo rằng đau đầu này không phải là dấu hiệu của u não hoặc những bệnh lý nghiêm trọng khác. Việc khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng/khám thần kinh kỹ càng kết hợp chỉ định những cận lâm sàng phù hợp thường sẽ giúp bác sĩ lâm sàng phân biệt đau đầu nguyên phát lành tính với đau đầu thứ phát trong các bệnh lý nghiêm trọng hơn.

Bài viết này sẽ đưa ra một cách nhìn tổng quan về nguyên nhân, đánh giá, và điều trị đau đầu ở trẻ em. Đánh giá cấp cứu đau đầu ở trẻ, các hội chứng đau đầu nguyên phát chuyên biệt ở trẻ, và đau đầu liên quan gắng sức được thảo luận ở các bài riêng:

• (Xem “Đánh giá cấp cứu đau đầu ở trẻ em”)
• (Xem “Phân loại migraine (chứng đau nửa đầu) ở trẻ em”)
• (Xem “ Sinh lý bệnh học, đặc điểm lâm sàng, và chẩn đoán migraine ở trẻ em”)
• (Xem “Điều trị cấp đối với migraine ở trẻ em”)
• (Xem “ Đau đầu căng cơ ở trẻ em”)
• (Xem “Đau đầu do gắng sức”)

II. Dịch tễ học

Đau đầu là triệu chứng thường gặp ở trẻ em. Trong một báo cáo dựa trên 50 nghiên cứu, gần 60% trẻ được báo cáo có đau đầu trong những khoảng thời gian dài (thay đổi từ một tháng đến “suốt đời”). Trước tuổi 18, hơn 90% trẻ được ghi nhận đã từng bị đau đầu.

Đau đầu mức độ nặng và thường xuyên cũng thường gặp ở trẻ em. Tại Hoa Kỳ, khoảng 20% trẻ từ 4 tuổi – 18 tuổi có những đợt đau đầu nặng hoặc thường xuyên (bao gồm cả migraine) trong vòng 12 tháng trước đó. Tỷ lệ đau đầu mức độ nặng và thường xuyên gia tăng theo tuổi từ 4.5% ở trẻ 4 – 6 tuổi đến 27.4% ở trẻ 16 – 18 tuổi. Trong một nghiên cứu dựa vào quần thể, 1.5% học sinh trung học (12-14 tuổi) có đau đầu mạn tính hàng ngày.

Tỷ lệ đau đầu tương đối cân bằng giữa trẻ nam và trẻ nữ nhỏ hơn 12 tuổi (khoảng 10%). Từ 12 tuổi trở đi, tỷ lệ này tăng ở trẻ nữ (khoảng 28-36% so với 20% ở trẻ nam).

Đau đầu xảy ra thường hơn trong 12 tháng đầu tiên đến trường và ở những trẻ có tiền căn gia đình hay có họ hàng gần 1-2 thế hệ bị đau đầu. Những trẻ bị đau đầu thường có nhiều hơn các vấn đề liên quan y tế, các triệu chứng thể chất, tâm thần, và đau đầu ở tuổi vị thành niên.

Dịch tễ học của migraine và đau đầu căng cơ ở trẻ em sẽ được bàn ở bài khác.

III. Bệnh sinh

Đau đầu ở trẻ em và trẻ vị thành niên có thể do một hội chứng đau đầu nguyên phát (VD, đau đầu migraine, đau đầu căng cơ, đau đầu cụm) hoặc thứ phát sau một bệnh lý ẩn bên dưới. Đau đầu thứ phát thường có liên quan với một bệnh lý sốt cấp (VD, nhiễm trùng hô hấp trên, cúm) nhưng cũng có thể do nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương hoặc sang thương chiếm chỗ.

Đau đầu ở trẻ nhỏ hiếm khi là hậu quả của một bệnh lý nặng. Các nguyên nhân gây đau đầu thường gặp nhất thay đổi phụ thuộc vào hoàn cảnh mà trẻ được đánh giá. Đa phần trẻ được đưa đến khoa cấp cứu nhi vì đau đầu cấp có nguyên nhân do nhiễm siêu vi hoặc nhiễm trùng hô hấp cấp, mặc dù những nguyên nhân nặng hơn thỉnh thoảng cũng hiện diện.

Tại những cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu, đau đầu nguyên phát, đau đầu thứ phát do nguyên nhân tâm lý xã hội (VD, các vấn đề tại trường học, gia đình), và do nhiễm trùng là những nguyên nhân thường gặp nhất. Một nghiên cứu trên 48,575 trẻ tuổi từ 5-17 tuổi đến khám tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu vì đau đầu đã cho một số kết quả như sau: tại thời điểm đến khám, 19% trẻ được chẩn đoán đau đầu nguyên phát; 1.1% được chẩn đoán đau đầu thứ phát; và 79.7% không được chẩn đoán chính thức (5.4% số trẻ này được chẩn đoán đau đầu nguyên phát trong những năm sau đó).

III.1. Đau đầu nguyên phát

Các hội chứng đau đầu nguyên phát thường gặp nhất ở trẻ em bao gồm đau đầu migraine, đau đầu căng cơ, và đau đầu cụm ( Bảng 2 ). Đau đầu mạn tính hàng ngày có thể liên quan với migraine hoặc đau đầu căng cơ.

III.1.1. Đau đầu migraine

Migraine là hội chứng đau đầu cấp-tái diễn thường gặp nhất ở trẻ em và đặc trưng bởi những đợt đau đầu theo chu kỳ kèm với buồn nôn, nôn, đau bụng, thèm ngủ ( Bảng 3A ). Việc chẩn đoán migraine cần các triệu chứng liên quan hệ thần kinh tự chủ như sợ ánh sáng, sợ tiếng động, buồn nôn, và nôn. Ở trẻ em, đặc biệt trẻ nhỏ, thời gian đau đầu có thể chỉ ngắn khoảng 1 giờ, và đau đầu có thể cả hai bên (hai bên trán hoặc hai bên thái dương). Đau đầu vùng chẩm có thể có nguyên nhân thực thể và cần được thăm khám kỹ hơn.

Các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, và điều trị đau đầu migraine ở trẻ em được bàn luận trong một bài khác.

Đau đầu migraine có thể phức tạp với các biểu hiện liệt nửa người, liệt vận nhãn, ù tai, chóng mặt, thất điều, yếu cơ, nhầm lẫn, dị cảm. Những trẻ có đau đầu migraine thể phức tạp nên được khám kỹ lưỡng vì cần phải loại trừ những chẩn đoán khác (VD, u nội sọ, xuất huyết, đột quỵ thiếu máu cục bộ, hoặc nhiễm trùng).

Các biến thể của migraine bao gồm cơn chóng mặt kịch phát lành tính, ói chu kỳ, migraine thể đau bụng. Vẹo cổ lành tính, bao gồm những đợt vẹo cổ tự phát, trong thời gian ngắn, có tính tái diễn và thường tự hết ở trẻ nhũ nhi, cũng được cho là một biến thể của migraine.

III.1.2. Đau đầu căng cơ

Đau đầu căng cơ đặc trưng bởi cảm giác căng chèn ép hai bên xảy ra ở bất kỳ vị trí nào trên hộp sọ hoặc vùng dưới chẩm ( Bảng 3B ). Đau đầu không theo nhịp mạch, từ mức độ nhẹ đến trung bình, và kết thúc sau 30 phút đến vài ngày. Đau đầu căng cơ có thể liên quan với triệu chứng sợ ánh sáng hoặc sợ tiếng động nhưng ít khi đi kèm bởi buồn nôn và nôn, cũng không nặng thêm bởi những hoạt động thể lực thường ngày. Sự trùng lắp của một vài triệu chứng với những triệu chứng trong đau đầu migraine có thể gây khó khăn cho việc phân biệt giữa hai loại đau đầu này. Đau đầu căng cơ ở trẻ sẽ được thảo luận ở một bài riêng.

III.1.3. Đau đầu cụm

Đau đầu cụm luôn luôn một bên và thường khu trú ở vùng trán – quanh hốc mắt (Bảng 3C). Triệu chứng đau trong đau đầu cụm thường nặng và và kết thúc trong vòng không quá 3 giờ. Đau đầu cụm thường liên quan với các dấu hiệu thần kinh tự chủ cùng bên nhức đầu, bao gồm chảy nước mắt, chảy nước mũi, và thỉnh thoảng là hội chứng Horner (co đồng tử cùng bên, sụp mi, giảm tiết mồ hôi mặt).

Mặc dù đau đầu cụm đã được báo cáo ở những trẻ khá nhỏ thậm chí chỉ khoảng 3 tuổi, nhưng rất hiếm gặp ở những trẻ < 10 tuổi. Tuổi thường gặp dạng đau đầu này vào khoảng 10-20 tuổi. Đau đầu cụm sẽ được bàn luận ở một bài riêng.

III.1.4. Đau đầu mạn tính hàng ngày

Đau đầu mạn tính hàng ngày (chronic daily headache, CDH ) được định nghĩa là đau đầu xuất hiện hơn 15 ngày trong 1 tháng, kéo dài trên 3 tháng và không tìm được nguyên nhân thực thể nào. CDH bao gồm 4 kiểu phụ theo định nghĩa của Hiệp hội Đau đầu Quốc tế (International Headache Society, IHS): migraine mạn, đau đầu căng cơ mạn, đau đầu dai dẳng hàng ngày mới, và đau nửa đầu tiếp diễn.

CDH là một vấn đề đáng quan tâm ở trẻ em. Trong một nghiên cứu dựa trên quần thể ở các học sinh trung học (12-14 tuổi), tỷ lệ hiện mắc chung là 1.5%. CDH thường gặp ở trẻ nữ hơn nam (2.4% so với 0.8%). Phần lớn trẻ vị thành niên mắc CDH có đau đầu căng cơ mạn tính (66%) hoặc migraine mạn (7%) theo tiêu chuẩn IHS. Đa phần CDH có các đợt đau đầu với những tính chất của migraine, mặc dù không thỏa mãn đủ tiêu chuẩn chẩn đoán migraine.

Tránh lạm dụng thuốc giảm đau có thể là bước quan trọng trong ngăn ngừa CDH. Lạm dụng thuốc đã được báo cáo trong 20-36% trẻ vị thành niên với đau đầu hàng ngày và là một yếu tố tiên đoán độc lập tình trạng CDH kéo dài dai dẳng. Trầm cảm cũng là một yếu tố tiên đoán độc lập khác đối với CDH dai dẳng.

III.2. Đau đầu thứ phát

Đau đầu thứ phát là hậu quả của một vấn đề bệnh lý khác ẩn bên dưới. Đau đầu thứ phát có thể cung cấp một manh mối để nhận diện một tình trạng/bệnh lý nặng cần được can thiệp nhanh chóng.Trẻ với những bệnh lý này thường có những triệu chứng/dấu hiệu khác gợi ý bệnh lý nội sọ.

Các tình trạng có thể gây đau đầu thứ phát ở trẻ bao gồm:

• Bệnh với sốt cấp (VD, cúm, nhiễm trùng hô hấp trên, viêm xoang). Những bệnh cảnh nhiễm trùng này là các nguyên nhân thường gặp nhất gây đau đầu thứ phát ở trẻ em. Nếu đau đầu dai dẳng là triệu chứng nổi bật trong viêm xoang, các xét nghiệm hình ảnh học cần được chỉ định để loại trừ các biến chứng nội sọ.
• Chấn thương đầu
• Do thuốc (VD, thuốc ngừa thai đường uống, glucocorticoid, thuốc ức chế chọn lọc tái hấp thu serotoin, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin – norepinephrine…)
• Cao huyết áp nặng và cấp
• Viêm màng não cấp/mạn
• U não
• Tăng áp lực nội sọ vô căn
• Não úng thủy
• Xuất huyết nội sọ

IV. Triệu chứng lâm sàng

Trẻ nhỏ đáp ứng đau không giống với trẻ lớn và trẻ vị thành niên. Những biểu hiện đau đầu ở trẻ nhỏ có thể khá mơ hồ đối với bố mẹ trẻ bao gồm những triệu chứng như khóc, kích động, hoặc lẩn trốn. Đau mạn tính có thể gây thoái triển, lo âu, trầm cảm, các vấn đề về hành vi và ảnh hưởng đến khả năng ăn, ngủ, hoặc chơi của trẻ. Trẻ lớn hơn có khả năng tốt hơn trong nhận biết, định vị, và nhớ đau. Các yếu tố về tính cách, hành vi, xúc cảm trở nên quan trọng hơn khi trẻ đi vào tuổi vị thành niên. Sự thay đổi những triệu chứng biểu hiện theo lứa tuổi có thể đưa đến những khó khăn khi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán đau đầu (VD, theo IHS).

V. Đánh giá

Đánh giá đau đầu ở trẻ em bao gồm hỏi bệnh sử và khám lâm sàng kỹ, đặc biệt lưu ý các đặc điểm lâm sàng gợi ý nhiễm trùng nội sọ hoặc các sang thương chiếm chỗ ( Bảng 4 ). Kiểu đau đầu có thể giúp xác định nguyên nhân gây bệnh ( Bảng 1 ).

V.1. Bệnh sử

Bệnh sử đau đầu cung cấp phần lớn các thông tin chẩn đoán cần thiết trong đánh giá cơn đau của trẻ ( Bảng 5 ). Một bệnh sử khai thác kỹ sẽ giúp bước khám lâm sàng tập trung vào những điểm quan trọng và tránh chỉ định những cận lâm sàng không cần thiết.

Bệnh sử đau đầu ở trẻ, đặc biệt là những trẻ < 10 tuổi, được khai thác một cách tốt nhất thông qua bố mẹ trẻ. Tuy nhiên, luôn nhớ là đầu tiên nên tạo điều kiện cho trẻ mô tả cơn đau đầu của mình. Thường khá hữu dụng khi yêu cầu trẻ “vẽ lại cơn đau đầu”, đặc biệt bất kỳ triệu chứng nào về thị giác. Trẻ em và trẻ vị thành niên thường xuyên có khả năng xác định những hoàn cảnh đặc biệt gây đau đầu (VD, quay trở lại trường có thể gây ra các cơn đau đầu căng cơ, lái xe có thể đưa đến migraine). Chứng say tàu xe xảy ra do đọc sách trong xe là một đặc điểm thường gặp ở những bệnh nhân migraine, và có thể là triệu chứng duy nhất được phát hiện ở một số thành viên gia đình.

Viết nhật ký mô tả đặc tính, vị trí, độ nặng, thời gian, yếu tố làm đau tăng/giảm, và những đặc điểm liên quan đau đầu là một cách hay để có thêm thông tin cần thiết ( Bảng 7 ). Nhật ký có thể giúp gợi ý một kiểu biểu hiện đặc trưng cho những týp đau đầu nhất định ( Bảng 1 ), và có thể cung cấp những thông tin chẩn đoán quan trọng cần thiết ở những trẻ không muốn hoặc không đủ khả năng cung cấp đầy đủ thông tin ở những lần khám tại phòng khám.

Kiểu biểu hiện đau đầu – Sử dụng thông tin bệnh sử, bác sĩ lâm sàng có thể phân loại đau đầu thành một trong các kiểu sau, từ đó giúp tìm nguyên nhân bệnh ( Bảng 1 ):

• Cấp
• Cấp và tái diễn
• Mạn tính và không tiến triển
• Mạn tính và tiến triển
• Kiểu hỗn hợp (VD, đau đầu mạn không tiến triển với các cơn đau đầu cấp tái diễn chồng lên)

V.2. Khám lâm sàng

Khám lâm sàng thường không ghi nhận gì bất thường ở trẻ đau đầu nguyên phát (VD, đau đầu migraine, đau đầu căng cơ)

Ngược lại, khám lâm sàng thường ghi nhận bất thường ở trẻ đau đầu thứ phát, cung cấp những dấu hiệu giúp chẩn đoán bệnh lý ẩn bên dưới (VD, nhạy cảm xoang ở trẻ viêm xoang; sốt và cổ gượng ở trẻ viêm màng não). Trong phần lớn các trường hợp đau đầu do u não, khám thần kinh sẽ ghi nhận một vài điểm bất thường.

Tùy vào hoàn cảnh lâm sàng, việc khám lâm sàng trẻ đau đầu có thể bao gồm:

• Đánh giá chung
• Dấu sinh tồn, bao gồm thân nhiệt, nhịp thở, huyết áp, và mạch
• Cân nặng, chiều cao, và vòng đầu
• Nghe âm thổi ở vùng cổ, quanh mắt, và đầu
• Khám và sờ vùng đầu, cổ, vai, và cột sống
• Đo thị trường
• Soi đáy mắt tìm phù gai thị và xuất huyết võng mạc
• Soi tai tìm viêm tai giữa và xuất huyết hòm nhĩ
• Khám hầu họng tìm dấu nhiễm trùng, sâu/áp-xe răng
• Khám thần kinh chức năng bao gồm cho trẻ tự đứng lên từ tư thế ngồi mà không trợ giúp; đi trên ngón và gót chân; khám dây thần kinh sọ; bài test đi nối gót và dấu Romberg; sự cân xứng trong vận động, cảm giác, phản xạ, và các bài test tiểu não
• Khám da tìm những dấu hiệu gợi ý các dị dạng liên quan da – thần kinh
• Khám cột sống tìm dị tật bẩm sinh cột sống ẩn.

V.2.1. Các dấu hiệu gây lo lắng

Các yếu tố tiên đoán bệnh lý nội sọ (VD, sang thương choáng chỗ nội sọ hoặc nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương) đã được xác định trong các nghiên cứu mô tả nhỏ ( Bảng 4 ). Việc hỏi và tìm những triệu chứng/dấu hiệu về tăng áp lực nội sọ, nhiễm trùng nội sọ và các bệnh lý thần kinh tiến triển này có ý nghĩa đặc biệt quan trọng. Sự hiện diện các dấu hiệu này là dấu chỉ điểm cho những đánh giá sâu hơn và/hoặc hình ảnh học thần kinh.

V.2.2. Hình ảnh học thần kinh

Các nghiên cứu về hình ảnh học thần kinh (HAHTK) (VD, hình ảnh chụp cắt lớp hoặc cộng hưởng từ) có thể phát hiện nhiều rối loạn gây đau đầu thứ phát, bao gồm:

• Các dị tật bẩm sinh
• Não úng thủy
• Nhiễm trùng sọ não và di chứng
• Chấn thương và di chứng
• U tân sinh
• Các rối loạn mạch máu (chẳng hạn như dị dạng động tĩnh mạch)

Tuy nhiên, phần lớn trẻ đến các cơ sở chăm sóc y tế ban đầu với triệu chứng đau đầu là do đau đầu nguyên phát hay đau đầu không điển hình và không cần các xét nghiệm HAHTK. Lợi ích của HAHTK về mặt lâm sàng khá thấp ở trẻ có đau đầu mà không kèm theo các triệu chứng /dấu hiệu bất thường thần kinh khác qua hỏi bệnh sử và thăm khám (chỉ khoảng 0.9-1.2%). HAHTK ở những trẻ này có thể phát hiện ngẫu nhiên các dấu hiệu cần đánh giá thêm hoặc theo dõi thêm. Các tác dụng phụ tiềm ẩn của các xét nghiệm hình ảnh học bao gồm tiếp xúc tia xạ, tiếp xúc thuốc tê/mê nếu cần an thần, và tạo sự an tâm giả tạo.

Chỉ định

Chỉ định thực hiện xét nghiệm HAHTK ở trẻ có đau đầu nên được quyết định theo từng ca. Trẻ có các điểm đặc biệt gây lo lắng về một bất thường nội sọ ( Bảng 4 ) thông thường nên được chụp CT hoặc MRI. Mức độ khẩn cấp được quyết định dựa trên tình trạng bệnh nhi và tốc độ mà tình huống đó có liên quan. (Xem phần “Xét nghiệm hình ảnh nào cần làm?” bên dưới)

Viện hàn lâm Thần kinh Hoa Kỳ (AAN) và Hội X-quang Hoa Kỳ (ACR) đã đưa ra hướng dẫnvề hình ảnh học cho trẻ trẻ bị đau đầu. Thêm vào đó, Hiệp hội Đau đầu Hoa Kỳ cũng cung cấp hướng dẫn nhưng không chỉ chuyên biệt cho trẻ.

Xét nghiệm HAHTK ở trẻ có chấn thương đầu cấp, nghi ngờ nhiễm trùng (VD, viêm xoang, viêm màng não, viêm não), hoặc các nguyên nhân rõ ràng khác được thảo luận ở bài khác.

Chỉ định xét nghiệm HAHTK cho trẻ (3-18 tuổi) có đau đầu tái diễn mà không liên quan chấn thương cấp, sốt, hoặc các nguyên nhân rõ ràng khác có thể bao gồm:

• Khám thần kinh ghi nhận bất thường và/hoặc co giật
• Khởi phát các cơn đau đầu nặng gần đây
• Thay đổi trong kiểu hoặc đặc điểm đau đầu (đối với trẻ đau đầu tái diễn hoặc đau đầu mạn tính)
• Nghi ngờ viêm màng não, viêm não, hoặc viêm xoang gây biến chứng nội sọ
• Đau đầu nặng ở trẻ có các bệnh lý ẩn bên dưới đưa đến các biến chứngnội sọ (VD, suy giảm miễn dịch, bệnh hồng cầu hình liềm, u sợi thần kinh, bệnh sử gợi ý u tân sinh, bệnh lý đông máu, cao huyết áp)

Thông thường xét nghiệm HAHTK không được chỉ định cho trẻ có đau đầu mạn không tiến triển và không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của rối loạn thần kinh hay tăng áp lực nội sọ. HAHTK cũng hiếm khi được chỉ định cho trẻ đau đầu migraine không kèm theo các bất thường thần kinh. Tuy nhiên, có thể khó khăn trong phân biệt các đợt migraine sớm với đau đầu thứ phát hay các sang thương choáng chỗ do không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán migraine theo IHS ( Bảng 3A ). Xét nghiệm HAHTK thường được cân nhắc ở trẻ được chẩn đoán migraine thể phức tạp, hoặc các đặc điểm migraine không điển hình, hoặc không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán migraine.

Tinh ứng dụng của xét nghiệm HAHTK trong phát hiện các bất thường nội sọ ở trẻ không có các biểu hiện bất thường thần kinh là cực kỳ thấp. Trong một tổng quan hệ thống từ 6 nghiên cứu trên các trẻ đau đầu tái diễn được làm HAHTK, các bất thường hình ảnh học được tìm thấy ở 97 trẻ (16%). Tuy nhiên, ở 79 trẻ trong số này, các bất thường được phát hiện không đòi hỏi phải can thiệp sâu hơn. Trong số 18 trẻ còn lại, 14 trẻ có sang thương đòi hỏi phẫu thuật (10 ca có khối u, ba ca dị dạng mạch máu, một ca nang màng nhện với hiệu ứng khối u), và bốn ca có tổn thương cần điều trị nội khoa. Tất cả những trẻ với sang thương cần điều trị phẫu thuật đều biểu hiện các dấu hiệu bất thường qua khám thần kinh, bao gồm phù gai thị, vận nhãn bất thường, hoặc rối loạn chức năng vận động hay dáng đi.

Những xét nghiệm hình ảnh học nào cần làm?

Các thông số thực hành của AAN, tiêu chuẩn thích hợp của ACR, và hướng dẫn của Hiệp hội Đau đầu không tạo nên một khuyến cáo chuyên biệt cho chỉ định MRI hoặc CT. CT đầu không cản quang được đặc biệt chỉ định trong các tình huống cấp nghi ngờ xuất huyết hoặc cần chẩn đoán nhanh sang thương choáng chỗ. Trong những tình huống không khẩn cấp, cần tính đến sự gia tăng nguy cơ các khối u liên quan tia xạ do chụp CT khi chọn lựa phương thức hình ảnh học cho trẻ.

MRI thường được ưa thích hơn trong các tình huống không khẩn cấp (hoặc nếu có diễn tiến dai dẳng mặc dù CT não bình thường) vì MRI phát hiện các sang thương yên ngựa, khớp nối sọ-cổ, sang thương hố sau, bất thường chất trắng, và bất thường bẩm sinh chính xác hơn CT.

Chụp mạch máu CT hoặc chụp mạch máu cộng hưởng từ có thể chỉ định nếu xuất huyết khoang dưới nhện hoặc xuất huyết nhu mô não được xác định qua CT, MRI, hoặc chọc dò dịch não tủy (CDDNT).

V.2.3. Đánh giá xét nghiệm

Các xét nghiệm ít khi cần thiết trong đánh giá đau đầu ở trẻ. Các thông số thực hành AAN chỉ ra rằng không đủ bằng chứng để hỗ trợ bất kỳ khuyến cáo nào liên quan đến giá trị các xét nghiệm thường quy hoặc chọc dò dịch não tuỷ trong đánh giá đau đầu tái phát ở trẻ. Tuy nhiên, các xét nghiệm có thể được chỉ định nếu bệnh sử và/hoặc thăm khám gợi ý đau đầu là thứ phát sau một bất thường ẩn bên dưới.

Chọc dò dịch não tủy

CDDNT thường được thực hiện ở trẻ nghi ngờ có nhiễm trùng nội sọ, xuất huyết dưới màng nhện, hoặc tăng áp nội sọ vô căn (giả u não). Xét nghiệm HAHTK thường được thực hiện trước CDDNT vì CDDNT bị chống chỉ định ở bệnh nhân có sang thương choáng chỗ. Tuy nhiên, ở bệnh nhân nghi ngờ mắc viêm màng não vi khuẩn, việc trì hoãn CDDNT và điều trị kháng sinh để chờ kết quả xét nghiệm HAHTK cần phải được cân nhắc.

Bệnh nhân với nghi ngờ tăng áp lực nội sọ vô căn có thể đòi hỏi cần điều trị an thần trước khi tiến hành CDDNT, vì việc đo áp lực mở chính xác có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán.

Các xét nghiệm khác

Một số xét nghiệm khác nên được thực hiện khi nghi ngờ một số bệnh lý. Các xét nghiệm này nên được điều chỉnh theo thông tin thu được từ bệnh sử và thăm khám. Ví dụ:

• Công thức máu toàn phần với tỷ lệ hồng cầu lắng (VD, nghi ngờ nhiễm trùng, viêm mạch máu, hoặc bệnh lý ác tính)
• Tầm soát độc chất trong nước tiểu hoặc huyết thanh (nếu nghi ngờ ngộ độc cấp)
• Xét nghiệm chức năng tuyến giáp (nếu nghi ngờ nhược giáp)

V.2.4. Điện não đồ

Điện não đồ (EEG) không được khuyến cáo trong đánh giá thường quy trẻ đau đầu tái diễn. EEG ít hữu dụng trong xác định nguyên nhân hoặc phân biệt migraine với các dạng đau đầu khác.

VI. Chẩn đoán

Chẩn đoán các rối loạn đau đầu nguyên phát chủ yếu dựa vào lâm sàng, dựa trên các tiêu chuẩn của IHS:

• Đau đầu migraine ( Bảng 3A ) (Xem phần “Đau đầu migraine” bên trên)
• Đau đầu căng cơ ( Bảng 3B ) (Xem phần “Đau đầu căng cơ” bên trên)
• Đau đầu cụm ( Bảng 3C ) (Xem phần “Đau đầu cụm” bên trên)

Chẩn đoán đau đầu mạn hàng ngày cũng chủ yếu dựa vào lâm sàng ở trẻ đau đầu hơn 15 ngày trong một tháng và kéo dài hơn ba tháng mà không phát hiện bệnh lý thực thể nào. (Xem phần “đau đầu mạn hàng ngày” bên trên).

Chẩn đoán đau đầu thứ phát phụ thuộc vào việc phát hiện bệnh lý ẩn bên dưới. (Xem phần”Đau đầu thứ phát” bên trên).

VII. Điều trị

Điều trị đau đầu mạn và tái diễn ở trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên phụ thuộc vào bệnh lý tiềm ẩn bên dưới. Điều trị đau đầu migraine và đau đầu căng cơ được thảo luận trong bài khác.

Phần thảo luận bên dưới cung cấp chiến lược chung để điều trị đau đầu mạn ở trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên (dù chúng có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng đau đầu nguyên phát hay đau đầu mạn tính hàng ngày hay không). Cũng cần phải quan tâm đến việc nghỉ học quá nhiều hoặc lạm dụng các thuốc giảm đau không cần toa ở trẻ (VD, acetaminophen, ibuprofen, naproxen). Các thuốc giảm đau không nên dùng quá hai lần/ngày để tránh nguy cơ đau đầu lạm dụng thuốc.

Điều trị đau đầu mạn đòi hỏi phải tiếp cận một cách có hệ thống qua nhiều tháng để qua đó giúp trẻ trở về các hoạt động bình thường trong sinh hoạt hàng ngày. Một số phương pháp đặc biệt bao gồm:

• Cung cấp những hy vọng thật tế (VD, mức độ nặng và tần suất đau đầu có thể giảm sau vài tuần đến vài tháng điều trị, nhưng nhức đầu có thể còn tiếp diễn) (Xem phần “Tiên lượng” bên dưới)
• Giúp những trẻ đã nghỉ học đến trường trở lại; nếu cần thiết, trẻ có thể đến phòng y tế của trường 1 lần/ngày khoảng 15 phút khi cơn đau đầu đạt đỉnh điểm
• Tránh các yếu tố khởi phát cơn đau (VD, thiếu ngủ, uống nước không đủ)
• Tập thể dục 20-30 phút/ngày
• Chú ý các vấn đề về giấc ngủ đi kèm (VD, khó ngủ, thường xuyên thức giữa đêm), các vấn đề về tâm trạng, và/hoặc lo âu

Các điều trị hỗ trợ không dùng thuốc có thể bao gồm phản hồi sinh học dưới hướng dẫn điện sinh lý, các chương trình hướng dẫn tư tưởng, vật lý trị liệu, châm cứu, thôi miên, thiền định, mát-xa, và tư vấn tâm lý.

Điều trị thuốc sẽ hỗ trợ cho các phương pháp điều trị không dùng thuốc. Thuốc giảm đau nên được sử dụng một cách thận trọng; lợi ích của việc giảm đau sớm phải được cân bằng với nguy cơ phát triển đau đầu mạn tính hàng ngày nếu thuốc giảm đau được sử dụng trên hai lần một tuần. Các thuốc phòng bệnh có thể cần thiết cho trẻ đau đầu trên 4 lần/tháng hoặc đau đầu có ảnh hưởng xấu trên hoạt động của trẻ.

Điều trị đau đầu mạn tính liên quan lạm dụng thuốc bao gồm việc ngưng thuốc giảm đau. Một nghiên cứu mô tả đã cho thấy rằng không có lợi cũng như không cần thiết điều trị các thuốc ngăn ngừa đau đầu hàng ngày một khi đã ngưng thuốc giảm đau do lạm dụng thuốc ở trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên.

VIII. Chuyển tuyến trên

Các nhân viên y tế chăm sóc sức khỏe ban đầu có thể quản lý trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên đau đầu tái diễn đợt cấp và đau đầu mạn không tiến triển. Chỉ định chuyển tuyến trên bao gồm:

• Đau đầu thứ phát đòi hỏi điều trị chuyên khoa (VD, sang thương choáng chỗ, tăng áp nội sọ vô căn)
• Đau đầu liên quan rối loạn tính tình hoặc lo âu
• Chẩn đoán không chắc chắn
• Đau đầu kháng trị ở tại tuyến cơ sở
• Đau đầu mạn hàng ngày (tuy nhiên nhân viên y tế cơ sở nên biết kế hoạch điều trị và giúp thực hiện kế hoạch này)

IX. Tiên lượng

Đau đầu khởi đầu ở trẻ thường thay đổi đặc điểm theo thời gian và có thể giảm bớt hoặc cải thiện. Trong một nghiên cứu, 100 trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên đau đầu được theo dõi trong 8 năm sau lần đầu tiên đến khám. Thuyên giảm xảy ra ở 44% trẻ đau đầu căng cơ và 28% trẻ đau đầu migraine. Migraine không tiền triệu vẫn giữ nguyên dạng cũ trong 44% trường hợp và chuyển thành đau đầu căng cơ theo chu kỳ trong 26%. Đau đầu căng cơ theo chu kỳ hiện diện với dạng cũ trong 26% và chuyển thành migraine không tiền triệu trong 11% trường hợp. Việc có bất thường tâm thần đi kèm trong lần khám đầu tiên có liên quan với tiên lượng nặng hơn hoặc không cải thiện lâm sàng qua quá trình theo dõi.

Trong một nghiên cứu khác trên 103 trẻ có đau đầu mạn hàng ngày, tình trạng đau đầu mạn hàng ngày vẫn tồn tại dai dẳng ở 25% trong 2 năm và 12% trong 8 năm. Khởi phát sớm có liên quan với diễn tiến bệnh kéo dài.

Nguồn tài liệu

Ủy ban Giáo dục về đau đầu Hoa Kỳ ( www.achenet.org/ ) cung cấp thông tin và tài liệu cho bệnh nhân và các đơn vị cung cấp dịch vụ y tế.

Hiệp hội Đau đầu Hoa Kỳ ( www.americanheadachesociety.org/ ) cung cấp tài liệu cho các nhà lâm sàng.

Quỹ Đau đầu Quốc gia ( www.headaches.org ) cung cấp thông tin và tài liệu cho bệnh nhân và các đơn vị cung cấp dịch vụ y tế.

Thông tin cho bệnh nhân

UpToDate cung cấp hai dạng tài liệu giáo dục bệnh nhân. “tài liệu cơ bản” và “tài liệu nâng cao”. Phần giáo dục cơ bản được viết với văn phong đơn giản dễ hiểu, tương ứng với trình độ lớp 5-6 và chúng trả lời 4 hoặc 5 câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể hỏi cho một tình trạng đau đầu. Những tài liệu này phù hợp với những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quan và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc dễ hiểu. Phần tài liệu nâng cao được viết dài hơn, phức tạp hơn, và chi tiết hơn. Các tài liệu này được viết tương ứng với trình độ lớp 10-12 và phù hợp với những bệnh nhân muốn có kiến thức sâu và có thể hiểu một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là những tài liệu đã đề cập. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc e-mail những tài liệu này cho bệnh nhân của bạn.

• Tài liệu cơ bản (xem phần “Thông tin dành cho bệnh nhân: đau đầu ở trẻ em (Cơ bản)” và “thông tin dành cho bệnh nhân: đau đầu migraine ở trẻ em (Cơ bản)”)
• Tài liệu nâng cao (xem “Thông tin dành cho bệnh nhân: đau đầu ở trẻ em (Nâng cao)”)

Tóm tắt

• Khoảng 20% trẻ từ 4-18 tuổi được ghi nhận có đau đầu nặng hoặc thường xuyên trong vòng 12 tháng gần nhất.
• Đau đầu ở trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên có thể do hội chứng đau đầu nguyên phát (VD, đau đầu migraine, đau đầu căng cơ, đau đầu cụm ( Bảng 2 )) hoặc thứ phát sau một bệnh lý ẩn bên dưới. Đau đầu thứ phát thường liên quan với sốt hoặc nhiễm trùng (VD, nhiễm trùng hô hấp trên, cúm), nhưng có thể do nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương hoặc sang thương choáng chỗ. (Xem phần “Bệnh sinh” bên trên.)
• Đánh giá đau đầu ở trẻ bao gồm hỏi bệnh sử kỹ ( Bảng 5 ) và khám lâm sàng (Bảng 6), đặc biệt nhấn mạnh vào các đặc điểm lâm sàng gợi ý bệnh lý nội sọ (Bảng 4). Kiểu đau đầu giúp xác định nguyên nhân ( Bảng 1 ). (Xem phần “Đánh giá” bên trên.)
• Xét nghiệm HAHTK (CT đầu không cản quang hoặc chụp cộng hưởng từ không cản quang) nên được thực hiện ở trẻ đau đầu có kèm dấu hiệu/triệu chứng thần kinh gợi ý bệnh lý nội sọ (Bảng 4). (Xem phần “Xét nghiệm HAHTK” bên trên.)
• Các xét nghiệm thường quy thường không cần thiết ở trẻ đau đầu mạn hoặc tái diễn. Các xét nghiệm thực hiện trong đau đầu thứ phát nên được chỉ định tùy theo thông tin có được từ bệnh sử và khám lâm sàng. (Xem phần “đánh giá xét nghiệm” bên trên.)
• Chẩn đoán đau đầu nguyên phát chủ yếu dựa vào lâm sàng, theo các tiêu chuẩn của IHS (Bảng 3A-C). Chẩn đoán đau đầu mạn hàng ngày cũng được thiết lập chủ yếu dựa trên lâm sàng (đau đầu > 15 ngày mỗi tháng trong hơn 3 tháng và không phát hiện bệnh lý thực thể). Chẩn đoán đau đầu thứ phát phụ thuộc vào việc xác định bệnh lý ẩn bên dưới. (Xem phần “Chẩn đoán” bên trên.)
• Điều trị đau đầu mạn tính đòi hỏi một tiếp cận có tính hệ thống trong vài tháng và qua đó giúp trẻ trở lại những hoạt động bình thường trong sinh hoạt hàng ngày. Cũng cần phải quan tâm đến việc nghỉ học quá nhiều hoặc lạm dụng các thuốc giảm đau không cần toa ở trẻ. (Xem phần “Điều trị” bên trên.)

Bảng 1. Phân loại nguyên nhân gây đau đầu ở trẻ em

Bảng 2. Đặc điểm của chứng đau đầu thông thường ở trẻ nhỏ và vị thành niên

Bảng 3A. Tiêu chuẩn chẩn đoán migraine

Chỉnh sửa từ: Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3 ^rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33:629

(Ủy ban phân loại đau đầu của HIS. Phân loại đau đầu quốc tế các rối rối loạn đau đầu, ấn bản lần 3 (phiên bản beta). Cephalalgia 2013; 33:629)

Bảng 3B. Tiêu chuẩn chẩn đoán đau đầu căng cơ

Bảng 3C. Tiêu chuẩn chẩn đoán đau đầu cụm

Bảng 4. Các đặc điểm lâm sàng gợi ý bệnh lý nội sọ ở trẻ đau đầu

Nguồn :

1 . Lewis DW, Ashwal S, Dahl G, et al. Practice parameter: evaluation of children and adolescents with recurrent headaches: report of the Quality Standards Subcommittee of the AmericanAcademy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2002; 59:490.
2. Newton RW. Childhood headache. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2008; 93:1 05.
3. Prince JS, Gunderman R, Coley BD, et al. Expert Panel on Pediatric Imaging. ACR
Appropriateness Criteria. Headache ­ child. American College of Radiology, Reston, VA, 2008.

http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonPediatricImaging/HeadacheChildDoc3.aspx (Accessed on March 1 7, 201 1 ).
4. Strasburger VC, Brown RT, Braverman PK, et al. Headache. In: Adolescent Medicine A
Handbook for Primary Care, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. p.25.
5. Wilne S, Koller K, Collier J, et al. The diagnosis of brain tumours in children: a guideline toassist healthcare professionals in the assessment of children who may have a brain tumour.Arch Dis Child 201 0; 95:534.

Bảng 5. Các thành tố quan trọng trong bệnh sử đau đầu ở trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên

Nguồn tài liệu :

1 . Lewis DW, Koch T. Headache evaluation in children and adolescents: When to worry? When to scan? Pediatr Ann 201 0; 39:399.
2. Rothner AD. The evaluation of headaches in children and adolescents. Semin Pediatr Neurol 1 995; 2:1 09.
3. Strasburger VC, Brown RT, Braverman PK, et al. Headache. In: Adolescent Medicine A
Handbook for Primary Care, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. p.25.

Bảng 6. Các điểm quan trọng trong thăm khám trẻ đau đầu

Nguồn tài liệu:

1 . Great Ormond Street Hospital for Children Clinical Guideline. Headache.
www.gosh.nhs.uk/clinical_information/clinical_guidelines/cmg_guideline_00045. Accessed on March 29, 201 1 .
2. Lewis DW, Koch T. Headache evaluation in children and adolescents: When to worry? When to scan? Pediatr Ann 201 0; 39:399.
3. Newton RW. Childhood headache. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2008; 93:1 05.

Table 7. Nhật ký đau đầu ở trẻ

* Bên trái, bên phải, cả hai bên, trước, sau, sau mắt, hết cả đầu

• Đau theo mạch đập, mơ hồ, bị ép, nhức, nhói,…

∆ Tính theo thang điểm từ 1 đến 10, với 10 là mức độ đau nghiêm trọng nhất

◊ Ánh sáng lóe lên, các điểm mù, nhìn mờ, buồn nôn, tê, cảm giác châm chích, …

§ Thực phẩm, mùi, ánh sáng, nóng, luyện tập, ngồi trong xe, thiếu ngủ,…

￥Buồn nôn, nôn, tê, cảm giác bị châm chích,…

‡ Thuốc (bao gồm liều), ngủ, không hoạt động, bóng tối, chườm lạnh,…