Đánh giá khẩn cấp tình trạng đau đầu ở trẻ

I. GIỚI THIỆU

Mặc dù đau đầu là triệu chứng thường gặp ở trẻ em, nhưng đa phần trẻ không cần phải đi khám. Người chăm sóc có thể mang trẻ đến phòng cấp cứu hoặc cơ sở chăm sóc y tế ban đầu do đau đầu nặng hơn hoặc không đáp ứng với những thuốc không cần kê toa. Theo khảo sát hồi cứu từ khoa cấp cứu một bệnh viện nhi có lưu lượng bệnh cao, khoảng 1% trẻ đến khám với lý do đau đầu.

Thuật ngữ “nguyên phát” và “thứ phát” có thể dùng để mô tả đau đầu. Đau đầu nguyên phát (VD, đau nửa đầu (migraine), đau đầu căng cơ, hay đau đầu từng cụm) thường tự giới hạn và chẩn đoán dựa trên thông tin về các triệu chứng và kiểu cơn đau đầu. Đau đầu thứ phát có nguyên nhân có thể xác định. Mặc dù phần lớn đau đầu thứ phát ở trẻ có căn nguyên lành tính (VD, nhiễm siêu vi), ưu tiên hàng đầu trong đánh giá khẩn cấp trẻ đau đầu là xác định những nguyên nhân đe dọa tính mạng. Điều này thông thường có thể hoàn thành với việc hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận kết hợp chỉ định xét nghiệm theo từng tình huống.

Đau đầu có thể là biểu hiện của những biến chứng đe dọa mạng sống ở trẻ mắc các bệnh lý ẩn khác nhau (VD, những trẻ suy giảm miễn dịch bị nhiễm trùng cơ hội hoặc bệnh nhân với shunt não thất-màng bụng hoạt động kém gây tắc nghẽn) (xem “Não úng thủy”, phần “Biến chứng”). Đánh giá đau đầu ở những trẻ này (vốn thường được hướng dẫn bởi những phác đồ chuyên biệt bao gồm cả xét nghiệm hình ảnh học thần kinh và lời tư vấn của chuyên gia) sẽ không được thảo luận ở đây.

Bài viết này sẽ thảo luận việc đánh giá khẩn cấp trẻ đau đầu không có yếu tố thuận lợi trước đó, chẳng hạn như các mô tả bên trên. Trẻ đau đầu không cấp tính cũng như trẻ đau đầu có bệnh sử phù hợp migraine hoặc đau đầu căng cơ sẽ được thảo luận trong các bài khác. (Xem “tiếp cận trẻ đau đầu migraine”, “Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng, và chẩn đoán migraine ở trẻ”, và “Đau đầu căng cơ ở trẻ”).

II. NGUYÊN NHÂN

Phần lớn trẻ đau đầu được đánh giá khẩn cấp có nguyên nhân do nhiễm siêu vi hoặc đau đầu migraine. Các nguyên nhân này cũng thường gây đau đầu ở trẻ đến khám tại các cơ sở chăm sóc y tế ban đầu và người lớn tại các khoa cấp cứu. Thách thức cho bác sĩ cấp cứu chính là việc xác định những trẻ đau đầu thứ phát cần được chẩn đoán và điều trị khẩn cấp ( Bảng 1 ).

II.1. Các bệnh cảnh đe dọa tính mạng

Các nguyên nhân gây đau đầu đe dọa tính mạng là những nguyên nhân gây tổn thương não hoặc tử vong qua nhiều cơ chế khác nhau bao gồm viêm, gia tăng áp lực nội sọ, và/hoặc thiếu oxy.

II.1.1. Nhiễm trùng

Trẻ bị nhiễm trùng đe dọa tính mạng đưa đến đau đầu thường có các đặc điểm lâm sàng đáng lo ngại khác, chẳng hạn thay đổi trạng thái tâm thần, hay các dấu hiệu thần kinh khu trú. Các biểu hiện này có thể mơ hồ ở trẻ nhỏ vốn không thể mô tả những triệu chứng của mình.

Viêm màng não vi khuẩn

Trẻ lơ mơ hoặc kích thích kèm sốt, đau cổ/cổ gượng, và/hoặc đau đầu có thể bị viêm màng não vi khuẩn. Tỷ lệ mắc viêm màng não vi khuẩn ở trẻ đã giảm kể từ khi sử dụng vắc-xin liên hợp ngừa Haemophilus influenza týp b và phế cầu. (Xem “Viêm màng não vi khuẩn ở trẻ trên 1 tháng tuổi: đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần “Các đặc điểm lâm sàng”.)

Viêm não siêu vi

Các triệu chứng tiến triển với sốt, đau đầu, các thay đổi về chức năng cảm giác khởi phát đột ngột (VD, hành vi kỳ lạ hoặc ảo giác) có liên quan với viêm não siêu vi. Ở những trẻ khỏe mạnh khác, Herpes simplex virus gây 10-20% các ca viêm não rải rác và là bệnh nguyên duy nhất gây viêm não có thể điều trị được. Nhiễm arbovirus (hay còn gọi là arthropod-borne virus do lây qua những động vật chân đốt) có thể liên quan theo mùa (VD, viêm não ngựa miền Đông hay vi-rút West Nile) hoặc đợt du lịch gần đây.

Áp-xe não hoặc hốc mắt

Trẻ bị nhiễm trùng khu trú, chẳng hạn như áp-xe não hay hốc mắt thường có các dấu hiệu khu trú qua thăm khám mắt và/hoặc thần kinh. Các bệnh cảnh có thể liên quan với hình thành áp-xe hệ thần kinh trung ương bao gồm tổn thương miễn dịch và bệnh tim bẩm sinh với shunt phải-trái trong tim. Áp-xe não và thuyên tắc tĩnh mạch não (TTTMN) khá hiếm gặp nhưng đe dọa tính mạng, biến chứng bao gồm nhiễm trùng hốc mắt, xoang, tai, hoặc răng.

II.1.2. Khối u

Đau đầu mạn tính tiến triển (tăng dần về tần suất và độ nặng theo thời gian) là một triệu chứng thường gặp ở trẻ u não. Tuy nhiên, rất ít trẻ đau đầu được đánh giá tại khoa cấp cứu có nguyên nhân là u não. Trong một nghiên cứu lớn đa trung tâm trên trẻ được theo dõi u não, 62% có đau đầu ở thời điểm chẩn đoán. So sánh với một nghiên cứu tiền cứu nhỏ, dưới 3% trẻ đau đầu đến khoa cấp cứu được chẩn đoán u não.

Các triệu chứng sớm của u não thường không đặc hiệu và có thể đưa đến việc chẩn đoán muộn. Ở tại thời điểm chẩn đoán, hầu hết các trẻ u não đều có những triệu chứng khác bên cạnh đau đầu. Hơn 99% trẻ trong báo cáo đa trung tâm và tất cả trẻ đến khoa cấp cứu trong nghiên cứu tiền cứu đề cập ở đoạn bên trên có ít nhất một triệu chứng /dấu hiệu khác bên cạnh đau đầu (VD, buồn nôn/nôn, rối loạn thị giác, thất điều, hoặc bất thường vận nhãn).

II.1.3. Xuất huyết nội sọ

Xuất huyết nội sọ là một nguyên nhân gây đau đầu hiếm gặp nhưng đe dọa tính mạng ở trẻ. Đau đầu hiếm khi là biểu hiện duy nhất của tình trạng xuất huyết vốn thường là hậu quả sau chấn thương (VD, máu tụ ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng).

Xuất huyết nội sọ không do chấn thương (tiêu biểu là xuất huyết khoang dưới nhện) có thể liên quan với phình mạch, dị dạng mạch máu, bệnh lý đông máu, hoặc bệnh lý hemoglobin. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên trẻ xuất huyết nội sọ không do chấn thương, hơn phân nửa có biểu hiện đau đầu và nôn ói. Các dấu hiệu thường gặp bao gồm liệt nửa người và co giật. Trong số các bệnh nhân thiếu máu hồng cầu hình liềm, xuất huyết nội sọ chịu trách nhiệm cho khoảng 1/3 các tai biến mạch máu não.

II.1.4. Ngộ độc carbon monoxide

Các triệu chứng điển hình từ nhẹ đến nặng của ngộ độc carbon monoxide (CO) thường không đặc hiệu bao gồm cả đau đầu. Trẻ có thể bị ngộ độc CO từ các nguồn ẩn, chẳng hạn như hệ thống sưởi trong nhà hay máy sưởi được thông gió không đúng cách, hoặc khói thải từ xe.

II.1.5. Cao huyết áp

Đau đầu ở bệnh nhân có cơn cao huyết áp có thể là biểu hiện của bệnh lý não do cao huyết áp. Bệnh lý não do cao huyết áp không thường gặp ở trẻ em và đa phần do bệnh hệ thống hoặc bệnh lý mạch máu thận gây ra. U tế bào ưa chrome là một loại u đặc biệt ở trẻ em và khá hiếm gặp với biểu hiện đau đầu kèm cao huyết áp.

II.2. Các bệnh cảnh thường gặp

II.2.1. Nhiễm trùng

Trong số các trẻ đau đầu được đánh giá tại khoa cấp cứu, nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất.

• Sốt: trẻ sốt (đa phần liên quan tới nhiễm trùng) rất thường than đau đầu. Đau đầu liên quan với sốt được nghĩ là do giãn mạch.
• Viêm màng não siêu vi: đau đầu, kèm hoặc không kèm khó chịu ở cổ, là những biểu hiện đặc trưng của viêm màng não siêu vi ở trẻ lớn và trẻ vị thành niên. Các biểu hiện lâm sàng khác (VD, nổi ban hoặc sang thương ở miệng với enterovirus) có thể gợi ý một tác nhân vi rút đặc biệt.
• Viêm họng: đau đầu, đau họng, và đau bụng là những triệu chứng cổ điển của viêm họng do liên cầu. Nhiễm siêu vi cúm có thể gây các triệu chứng tương tự, bao gồm cả viêm họng xuất tiết.
• Viêm tai giữa, viêm xoang, và nhiễm trùng răng có thể gây đau đầu. Đau khu trú và các dấu hiệu viêm gợi ý chẩn đoán đặc biệt.

II.2.2. Migraine

Trong một vài nghiên cứu mô tả trên đối tượng trẻ đau đầu cấp được đánh giá tại các khoa cấp cứu, migraine là nguyên nhân đứng hàng thứ hai chỉ sau nhiễm siêu vi. Đau đầu migraine đặc trưng bởi đặc điểm mạn tính và giảm dần, với các kiểu đau thường có thể dễ dàng mô tả bởi bệnh nhi hoặc bố mẹ ( Bảng 2 ). Trẻ có những thay đổi đáng kể về đặc tính, độ nặng, hoặc thời gian đau nên được đánh giá cẩn thận để loại trừ các nguyên nhân khác.

II.2.3. Đau đầu căng cơ

Đau đầu căng cơ (còn gọi là đau đầu kiểu căng thẳng, đau đầu do stress, hay đau đầu do tâm lý). Đau đầu căng cơ xảy ra trong 10-25% trẻ lứa tuổi đến trường và trẻ vị thành niên, một tỷ lệ tương đương với đau đầu migraine. ( Bảng 3 ). Ở trẻ em, các cơn đau đầu này dường như có liên quan với trầm cảm, rối loạn chức năng hàm dưới – miệng, và sang chấn cơ.

Ngược lại với đau đầu liên quan u não, đau trong đau đầu căng cơ đặc trưng bởi tính chất gián đoạn và tái diễn (nhưng không tiến triển) và khám thần kinh không ghi nhận gì đặc biệt.

II.3. Các bệnh cảnh khác

II.3.1. Rối loạn chức năng khớp thái dương-hàm

Rối loạn chức năng khớp thái dương-hàm xảy ra ở trẻ mọc răng sữa hoặc hỗn hợp răng sữa và răng vĩnh viễn. Trẻ thường than đau khi nhai và có những điểm tăng nhạy cảm trên lồi cầu xương hàm dưới. Đau đầu xảy ra thường xuyên hơn ở trẻ lớn hơn.

II.3.2. Tăng áp lực nội sọ vô căn

Bệnh nhân tăng áp lực nội sọ vô căn có phù não, gia tăng áp lực nội sọ, với thành phần dịch não tủy bình thường, hình ảnh học thần kinh bình thường, không có các dấu hiệu thần kinh ngoại trừ liệt dây 6, và chưa biết nguyên nhân gây bệnh. Đau đầu là than phiền chính thường gặp nhất ở những trẻ đủ lớn để mô tả triệu chứng của mình. Mặc dù tăng áp lực nội sọ vô căn cũng đã được ghi nhận ở trẻ nhỏ, phần lớn bệnh nhân là trẻ vị thành niên đặc biệt là trẻ nữ.

II.3.3. Đau đầu cụm

Đau đầu cụm hiếm gặp ở trẻ dưới 10 tuổi. Tuy nhiên, đã có báo cáo những ca bệnh ở trẻ khoảng 3 tuổi và phải nằm trong chẩn đoán phân biệt đau đầu nguyên phát. Những cơn đau đầu này luôn luôn 1 bên và thường khu trú ở vùng trán-cạnh hốc mắt. Đau đầu cụm thường ở mức độ nặng và kéo dài dưới 3 giờ.

III. ĐÁNH GIÁ

Bệnh nhân với các bệnh cảnh ẩn, chẳng hạn như shunt não thất-màng bụng hoặc suy giảm miễn dịch, khi xuất hiện đau đầu cần phải được đánh giá theo đúng những phác đồ chuyên biệt dành cho những bệnh cảnh này. Đối với phần lớn trẻ đòi hỏi đánh giá khẩn cấp đau đầu cấp, sự kết hợp bệnh sử và các dấu hiệu qua thăm khám lâm sàng cùng với những xét nghiệm chọn lọc và hình ảnh học thần kinh, thông thường sẽ giúp xác định những trẻ có các bệnh cảnh ẩn quan trọng (VD, viêm màng não hoặc bệnh lý nội sọ).

Khám thần kinh và tiếp cận xét nghiệm hình ảnh học thần kinh ở trẻ sẽ được xem xét ở một bài riêng.

Phần còn lại của phần thảo luận này sẽ tập trung vào đánh giá khẩn cấp chuyên biệt cho trẻ đau đầu, bao gồm việc xác định các bệnh nhi mắc các nguyên nhân đau đầu nghiêm trọng.

III.1. Bệnh sử

III.1.1. Các đặc điểm đau đầu

Các đặc điểm đau đầu có thể giúp xác định nguyên nhân bao gồm:

• Kiểu khởi phát – Khởi phát đột ngột một cơn đau đầu dữ dội (sét đánh, “tệ nhất trong cuộc đời tôi”) có thể đại diện cho một tình trạng xuất huyết nội sọ (VD, từ một dị dạng động tĩnh mạch hay phình mạch). (Xem phần “Xuất huyết nội sọ” bên trên.)
• Thời gian – Một cơn đau đến mức đánh thức trẻ trong lúc đang ngủ nên được nghi ngờ về khả năng u não. Đau đầu căng cơ điển hình thường tiến triển về cuối ngày và hiếm khi đạt đến mức đánh thức bệnh nhân đang ngủ.
• Độ nặng/tính chất – Các mô tả về độ nặng và tính chất đau đầu ở trẻ có thể không hữu dụng trong xác định nguyên nhân như ở người lớn. Điều này đã được chứng tỏ trong một nghiên cứu tiền cứu mô tả những trẻ đau đầu được đánh giá tại khoa cấp cứu, trong đó 98% trẻ đã chọn mức phân loại cao nhất trong thang điểm đánh giá đau để mô tả mức độ nặng đau đầu. Trẻ nhiễm trùng hô hấp trên có nhiều khả năng có thể mô tả tính chất đau đầu hơn những trẻ u não và shunt não thất-màng bụng kém hoạt động. Khi trẻ có thể mô tả đau đầu, các đặc tính theo sau đây hữu dụng để xác định nguyên nhân:
  • Bên bị ảnh hưởng: đau đầu một bên gợi ý đau đầu migraine, mặc dù ở trẻ dưới 10 tuổi đau đầu này có thể hai bên. Đau đầu một bên cũng có thể xảy ra với nhiễm trùng khu trú, chẳng hạn viêm xoang.
  • Vị trí: đau đầu cụm thường khu trú sau hốc mắt hoặc thái dương. Đau có thể khu trú ở những vùng đặc biệt trong đau đầu thứ phát, chẳng hạn như viêm xoang hoặc áp-xe răng.
• Kiểu các cơn đau đầu trước đây – Các kiểu đau đầu thái dương như liệt kê sau đây thường gợi ý một chẩn đoán chuyên biệt ( Bảng 4 ):
  • Cấp tính: kiểu này mô tả một đợt đau đơn lẻ không kèm tiền căn những cơn đau trước đó. Đau đầu cấp đặc trưng cho đau đầu thứ phát, thường do nhiễm trùng.
  • Cấp tái diễn: những cơn đau đầu này thường có các đặc điểm hằng định có thể dễ dàng mô tả bởi bệnh nhi hoặc ba mẹ của trẻ. Chúng thường là đau đầu nguyên phát (VD, migraine hoặc đau đầu căng cơ) ( Bảng 3 ). (Xem phần “các bệnh cảnh thường gặp” phía trên). Trẻ với những thay đổi đáng kể trong tính chất, độ nặng, và thời gian đau đầu nên được đánh giá cẩn thận các nguyên nhân khác.
  • Mạn tính tiến triển: đau đầu mạn tiến triển gia tăng về tần suất và độ nặng theo thời gian. Đây là kiểu đau đầu gây những lo ngại về sang thương choáng chỗ, chẳng hạn như u não, áp-xe, hoặc xuất huyết.
  • Mạn tính không tiến triển: đau đầu kéo dài và thường xuyên nhưng không thay đổi về đặc điểm thường là các cơn đau đầu căng cơ.

III.1.2. Các triệu chứng liên quan

Các đặc điểm bệnh sử hỗ trợ liệt kê sau đây có thể gợi ý một chẩn đoán chuyên biệt:

• Sốt – Phần lớn những trẻ đau đầu được đánh giá tại các khoa cấp cứu có liên quan tình trạng nhiễm trùng.
• Các dấu hiệu màng não và/hoặc một sự thay đổi đột ngột trong trạng thái tâm thần gợi ý nhiễm trùng đe dọa tính mạng, chẳng hạn như viêm màng não hay viêm não. (Xem phần”Các bệnh cảnh đe dọa tính mạng” bên trên.)
• Trẻ biểu hiện đau khu trú có thể mắc một nhiễm trùng chuyên biệt, chẳng hạn như viêm họng, viêm tai giữa, viêm xoang, hoặc nhiễm trùng răng. (Xem phần “Các bệnh cảnh thường gặp” bên trên.)
• Trong số trẻ đau đầu có u não, các triệu chứng hỗ trợ hầu như luôn luôn hiện diện tại thời điểm chẩn đoán. Ngoài kiểu mạn tính tiến triển, các triệu chứng sau đây cũng gợi ý khả năng có khối choáng chỗ nội sọ, chẳng hạn như u não:
  • Nôn ói, đặc biệt nôn tăng dần
  • Thay đổi hành vi
  • Uống nhiều/tiểu nhiều và/hoặc khiếm khuyết thị trường (gợi ý u sọ hầu)
  • Các triệu chứng thần kinh khác, chẳng hạn thất điều, thay đổi khả năng phối hợp, “vụng về”, nhìn mờ, hoặc song thị
• Chấn thương – Xuất huyết nội sọ có thể gây đau đầu cho trẻ có chấn thương đầu (Xem phần “Xuất huyết nội sọ” bên trên.)
• Tác hại từ môi trường – Khởi phát đau đầu đột ngột và buồn nôn trong vài thành viên gia đình (hoặc đau đầu và ngất ở trẻ) có thể là hậu quả của ngộ độc carbon monoxide. (Xem phần “Ngộ độc carbon monoxide”  bên trên.)
• Thay đổi thị lực – Bệnh nhân với tăng áp nội sọ vô căn có thể than phiền về việc giảm thị lực đi cùng với đau đầu nhiều không giảm. (Xem phần “Tăng áp lực nội sọ vô căn” bên trên.)
• Triệu chứng hệ thần kinh tự chủ – Đổ mồ hôi và các triệu chứng khác của hệ thần kinh tự chủ có thể đi cùng với đau đầu cụm.
• Tiền triệu – Đau đầu migraine, đặc biệt ở trẻ trên 10 tuổi, có thể liên quan với tiền triệu, chẳng hạn như ám điểm nhấp nháy.

III.1.3. Tiền căn

Ngoài những trẻ có suy giảm miễn dịch hoặc shunt não thất – màng bụng, những trẻ đau đầu có bệnh cảnh liệt kê sau cũng có thể bị đe dọa tính mạng. (Xem phần “Các bệnh cảnh đe dọa tính mạng” bên trên.)

• Bệnh ác tính – Các bệnh cảnh đe dọa tính mạng có thể gây đau đầu cho trẻ đã được chẩn đoán có bệnh lý ác tính bao gồm nhiễm trùng, xuất huyết, và di căn.
• Bệnh lý đông máu – Xuất huyết nội sọ phải luôn luôn được xem xét như là một nguyên nhân gây đau đầu ở bệnh nhân có khiếm khuyết về đông máu, bao gồm cả những trẻ đang điều trị kháng đông.
• Bệnh hồng cầu hình liềm – Các tai biến mạch máu não là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong ở những trẻ bị bệnh hồng cầu hình liềm. Xuất huyết nội sọ chịu trách nhiệm cho khoảng 1/3 các biến cố mạch máu não này. (Xem “Biến chứng mạch máu não trong bệnh hồng cầu hình liềm”, phần “Xuất huyết nội sọ”.)
• Bệnh tim có tím – Đau đầu có thể là biểu hiện của áp-xe não ở trẻ có bệnh tim có tím và có shunt phải trái trong tim.

III.1.4. Khám lâm sàng

Trẻ cần được thăm khám đầy đủ, bao gồm cả các dấu sinh hiệu, như đo huyết áp và thân nhiệt, và khám thần kinh kỹ.

• Tổng trạng – Đa phần trẻ với những nguyên nhân đau đầu nghiêm trọng đều trông có vẻ mệt bệnh.
• Dấu sinh hiệu – Các dấu sinh hiệu phải bao gồm cả thân nhiệt và huyết áp. Sốt gợi ý nhiễm trùng hoặc, hiếm gặp, xuất huyết nội sọ. Tăng huyết áp có thể gây đau đầu hoặc là đáp ứng với tình trạng tăng áp lực nội sọ.
• Đầu và cổ – Đầu và cổ nên được thăm khám tìm bằng chứng chấn thương. Các dấu hiệu khác trên thăm khám có thể gợi ý chẩn đoán bao gồm:
  • Chẩn đoán viêm tai giữa có thể xác định với soi tai.
  • Trẻ viêm xoang trán hoặc xoang hàm trên có thể tăng nhạy cảm vùng mặt khi sờ hoặc chảy nước mũi có mủ.
  • Đau đầu do viêm họng do Streptococcus có thể có phù nề, sung huyết, và xuất tiết 2 trụ a-mi-đan.
  • Răng và nướu nên được khám tìm bằng chứng viêm hoặc áp-xe.
  • Tăng nhạy cảm vùng khớp thái dương-hàm và/hoặc cơ cắn gợi ý rối loạn chức năng khớp thái dương-hàm.
  • Cổ gượng có thể là dấu hiệu của viêm màng não, xuất huyết nội sọ, hoặc trong những ca hiếm gặp, u não.
• Da – Trẻ với hội chứng thần kinh-da (VD, u sợi thần kinh hoặc xơ củ) có thể có sang thương não gây đau đầu. Da nên được khám cẩn thận đề tìm các đặc điểm đặc trưng, chẳng hạn như các đốm cà phê sữa hoặc đốm giảm sắc tố (còn gọi là đốm hình lá cây tần bì).

III.1.5. Khám thần kinh

Phần lớn trẻ đau đầu mắc các bệnh cảnh thần kinh nặng sẽ có biểu hiện bất thường qua thăm khám thần kinh. Các chi tiết trong thăm khám thần kinh nhi sẽ được thảo luận trong một bài khác. Các dấu hiệu sau đây quan trọng đối với trẻ nhức đầu:

• Thay đổi trạng thái tâm thần có thể là hậu quả của viêm não, xuất huyết nội sọ, tăng áp nội sọ, hoặc bệnh lý não do cao huyết áp.
• Soi đáy mắt nên được thực hiện cho tất cả trẻ được đánh giá đau đầu. Quan sát trọn vẹn đĩa thị thường khó thực hiện được ở trẻ nhỏ hoặc không hợp tác. Phù gai thị, xuất huyết, xuất tiết, và bất thường mạch máu là những biểu hiện quan trọng của bệnh lý nội sọ nghiêm trọng, nhưng sự vắng mặt các triệu chứng này không giúp loại trừ các bệnh cảnh nặng này.
• Liệt cơ vận nhãn ngoài hoặc dấu nystagmus có thể là hậu quả của tăng áp lực nội sọ hoặc chèn ép trực tiếp bởi sang thương u.
• Không đối xứng trong vận động, bất thường dáng đi, hoặc khó khăn trong việc phối hợp các cử động tinh vi gợi ý một sang thương nội sọ khu trú.
• Một số trẻ với đau đầu migraine tiến triển tới các dấu thần kinh khu trú bất thường (VD, liệt vận nhãn, vận động yếu, hoặc thất điều) như là một phần của các hội chứng migraine ( Bảng 3 ). Những người chăm sóc trẻ thông thường có thể xác nhận rằng đây là kiểu thường gặp trong những cơn đau đầu của trẻ.

III.1.6. Các xét nghiệm hỗ trợ

Phần lớn trẻ đau đầu được đánh giá khẩn cấp với kết quả khám thần kinh bình thường sẽ không cần làm thêm xét nghiệm hỗ trợ.

Xét nghiệm hình ảnh học thần kinh (XNHAHTK) – Các chuyên gia đề nghị rằng, tại khoa cấp cứu, XNHAHTK được chỉ định cho những trẻ có các đặc điểm lâm sàng sau:

• Đau đầu mạn tính tiến triển
• Đau đầu đột ngột kiểu sét đánh/cơn đau đầu tệ nhất
• Khám thần kinh ghi nhận bất thường
• Các sang thương da gợi ý hội chứng thần kinh-da
• Tuổi bệnh nhi < 3 tuổi với đau đầu dữ dội không rõ nguyên nhân

Chụp cắt lớp (CT) có thể thực hiện nhanh chóng và thông thường giúp xác định những bệnh cảnh đòi hỏi điều trị ngay lập tức. Một số trẻ có thể cần phải chụp cộng hưởng từ (MRI) sau đó để giúp xác định rõ ràng hơn các bất thường đã ghi nhận trên CT hoặc để xác định những sang thương không thể phát hiện với CT (VD, một số nhiễm trùng, quá trình xuất huyết, hoặc huyết khối tĩnh mạch não). Do CT có thể thực hiện nhanh và an toàn, không bao giờ nên trì hoãn để chờ MRI não cho một trẻ có nghi ngờ sang thương choáng chỗ nội sọ. (Xem phần “Tiếp cận xét nghiệm hình ảnh học thần kinh ở trẻ em.”)

Chọc dò dịch não tủy (CDDNT) – Đánh giá cấp một trẻ đau đầu nên bao gồm cả CDDNT trong những tình huống sau:

• Nghi ngờ viêm màng não, viêm não
• Nghi ngờ xuất huyết khoang dưới nhện không chẩn đoán được qua XNHAHTK
• Cần đo áp lực mở trong tình huống nghi ngờ tăng áp nội sọ vô căn (sau xét nghiệm hình ảnh)

Phần lớn bệnh nhân với dấu hiệu thần kinh khu trú phát hiện qua thăm khám nên được chụp CT trước khi CDDNT ( lưu đồ 1 ). Có nguy cơ tụt não khi CDDNT ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ.

Không nên trì hoãn điều trị kháng sinh ở trẻ nghi ngờ viêm màng não với lâm sàng không ổn định hoặc cần phải làm XNHAHTK trước khi CDDNT.

Xét nghiệm máu – Điện giải đồ, BUN, creatinine huyết thanh, và tổng phân tích nước tiểu nên được thực hiện cho bất kỳ trẻ đau đầu nào có huyết áp cao đáng kể và kéo dài.

Công thức máu toàn phần và cấy máu nên được thực hiện ở trẻ đau đầu nghi ngờ do nhiễm trùng nặng, chẳng hạn như viêm màng não hay viêm não siêu vi.

IV. LƯU ĐỒ TIẾP CẬN

Một tiếp cận hệ thống để đánh giá cấp trẻ đau đầu (bao gồm bệnh sử được khai thác đúng trọng tâm, khám lâm sàng cẩn thận, và các xét nghiệm hỗ trợ được chọn lọc phù hợp) thông thường sẽ giúp xác định những trẻ với bệnh cảnh đòi hỏi chẩn đoán và điều trị khẩn cấp ( Bảng 1 và Lưu đồ 2A-B ) .

Trẻ đau đầu có suy giảm miễn dịch, có shunt não thất-màng bụng, hoặc có tổn thương thực thể cần được đánh giá đặc biệt và thông thường cần kèm các xét nghiệm hỗ trợ, chẳng hạn như XNHAHTK.

IV.1. Bệnh sử đau đầu mạn tính hoặc tái diễn

Đối với những trẻ có các kiểu đau đầu điển hình và không có các dấu hiệu khác đi kèm, chẩn đoán đau đầu migraine hoặc đau đầu căng cơ có thể được đưa ra sau khi đã hỏi bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận. Những trẻ có thay đổi kiểu đau đầu hoặc xuất hiện các đặc điểm lâm sàng mới (VD, sốt hoặc cổ gượng) có thể đòi hỏi các xét nghiệm hỗ trợ phụ thuộc trực tiếp vào bệnh sử và khám lâm sàng.

IV.2. Thăm khám thần kinh bình thường

Trẻ đau đầu với kết quả khám thần kinh bình thường, bao gồm cả soi đáy mắt, thông thường không cần XNHAHTK.

Sốt – Đối với trẻ đau đầu có sốt và dấu màng não, cần thực hiện đánh giá dịch não tủy với các thông số mức đường và đạm, số tế bào, và cấy. Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương thường có thể chẩn đoán qua đánh giá DNT ( Bảng 5 ).

Trẻ đau đầu kèm sốt có kết quả DNT bình thường và không có dấu màng não (vốn là những trẻ thường không cần đánh giá DNT) có khả năng mắc các nguyên nhân gây nhiễm trùng đưa đến đau đầu, chẳng hạn như nhiễm siêu vi, viêm xoang, hoặc áp-xe răng. (Xem phần “Các bệnh cảnh thường gặp” bên trên.)

Không sốt – Một trẻ đau đầu không kèm sốt, có kết quả khám thần kinh bình thường cũng như không ghi nhận các đặc điểm bất thường khác qua hỏi bệnh sử và thăm khám, có thể bị đau đầu migraine hoặc đau đầu căng cơ cơn đầu tiên. (Xem phần “Các bệnh cảnh thường gặp” bên trên.)

Các đặc điểm lâm sàng xác định bởi bệnh sử và khám lâm sàng gợi ý một chẩn đoán chuyên biệt bao gồm:

• Tiếp xúc với hệ thống sưởi trong nhà hay máy sưởi được thông gió không đúng cách, hoặc khói thải từ xe gợi ý ngộ độc carbon monoxide (Xem phần “Ngộ độc carbon monoxide” bên trên.)
• Bệnh lý não do cao huyết áp có thể gây đau đầu ở trẻ với trị số huyết áp gia tăng. (Xem phần “Cao huyết áp” bên trên.)
• Trẻ tăng nhạy cảm khi sờ các vùng xoang, răng, hoặc khớp thái dương-hàm có thể có ổ nhiễm trùng khu trú hoặc hội chứng khớp thái dương-hàm (Xem phần “Các bệnh cảnh thường gặp” và “Rối loạn chức năng khớp thái dương-hàm” bên trên.)

IV.3. Có dấu thần kinh khu trú

Trẻ đau đầu có dấu hiệu thần kinh khu trú ghi nhận qua khám lâm sàng hoặc soi đáy mắt (phù gai thị) cần được chỉ định XNHAHTK. CT là xét nghiệm dễ thực hiện và thông thường có thể xác định những bệnh cảnh đòi hỏi điều trị ngay tức thì. (Xem phần “XNHAHTK” bên trên.)

IV.3.1. CT não bất thường

Các bệnh cảnh gây đau đầu và những dấu hiệu thần kinh khu trú có thể được xác định bằng CT bao gồm sang thương choáng chỗ (VD, u não hoặc khối tụ máu), não úng thủy, và xuất huyết nội sọ. Những bệnh nhân có kết quả CT bất thường đòi hỏi cần được đánh giá khẩn cấp về thần kinh/phẫu thuật thần kinh. (Xem phần “Các bệnh cảnh đe dọa tính mạng” bên trên.)

IV.3.2. CT não bình thường

CDDNT để đánh giá DNT và đo áp lực mở nên được chỉ định cho những trẻ có dấu hiệu thần kinh khu trú cùng với những cơn đau đầu dữ dội và/hoặc cổ gượng và CT não bình thường. Các bất thường liệt kê sau gợi ý một chẩn đoán chuyên biệt:

• Hồng cầu trong DNT (không do chọc dò chạm mạch) có thể chỉ ra tình trạng xuất huyết khoang dưới nhện. (Xem phần “Xuất huyết nội sọ” bên trên.)
• Gia tăng bạch cầu máu phù hợp với tình trạng viêm hệ thần kinh trung ương, chẳng hạn như nhiễm trùng ( Bảng 5 ). Ở trẻ có dấu hiệu thần kinh khu trú và DNT tăng bạch cầu lympho, cần nghĩ ngay đến tác nhân HSV (Herpes simplex virus) do một số bệnh nhân có thể đáp ứng với điều trị acyclovir.
• Trẻ có phù gai thị, CT não bình thường, và DNT gia tăng áp lực mở có thể bị tăng áp nội sọ vô căn. Khá hiếm gặp, những trẻ với những dấu hiệu này có huyết khối tĩnh mạch não. MRI cần để chẩn đoán phân biệt huyết khối tĩnh mạch não với tăng áp nội sọ vô căn. Do đó, trẻ với tăng áp nội sọ vô căn biểu hiện rõ và không có triệu chứng nào khác ngoài nhức đầu và đủ khỏe để rời khoa cấp cứu nên được đánh giá bởi một bác sĩ chuyên khoa thần kinh trong vài ngày sau đó.
• Bệnh nhân có phù gai thị rõ với CT não bình thường, DNT bình thường, và áp lực mở DNT bình thường có thể bị giả phù gai với các cơn đau đầu từ những nguyên nhân không liên quan.

Một trẻ có đau đầu nặng vừa phải, không có cổ gượng, các dấu hiệu thần kinh khu trú đã biến mất, và CT não bình thường có thể bị migraine có tiền triệu.

Hội Đau đầu Quốc tế (IHS) lưu ý rằng tiền triệu liên quan với đau đầu migraine thường kéo dài dưới 60 phút. Một bệnh nhân với một cơn đau đầu mới hay không điển hình kèm dấu thần kinh khu trú kéo dài hơn một giờ đồng hồ có thể có một nguyên nhân nghiêm trọng gây đau đầu. Trẻ trong tình huống này và trông có vẻ bệnh nên được chụp MRI ngay lập tức. Những trẻ mà triệu chứng cải thiện và trông có vẻ khỏe có thể lên lịch hẹn chụp MRI như một bệnh nhân ngoại trú trong vài ngày sau đó.

Thông tin cho bệnh nhân

UpToDate cung cấp hai dạng tài liệu giáo dục bệnh nhân. “Tài liệu cơ bản” và “Tài liệu nâng cao”. Phần giáo dục cơ bản được viết với văn phong đơn giản dễ hiểu, tương ứng với trình độ lớp 5-6 và chúng trả lời 4 hoặc 5 câu hỏi chính mà bệnh nhân có thể hỏi cho một tình trạng đau đầu. Những tài liệu này phù hợp với những bệnh nhân muốn có cái nhìn tổng quan và thích những tài liệu ngắn gọn, dễ đọc dễ hiểu. Phần tài liệu nâng cao được viết dài hơn, phức tạp hơn, và chi tiết hơn. Các tài liệu này được viết tương ứng với trình độ lớp 10-12 và phù hợp với những bệnh nhân muốn có kiến thức sâu và có thể hiểu một số thuật ngữ y khoa.

Dưới đây là những tài liệu đã đề cập. Chúng tôi khuyến khích bạn in hoặc e-mail những tài liệu này cho bệnh nhân của bạn.

• Tài liệu cơ bản (Xem phần “Thông tin dành cho bệnh nhân: đau đầu ở trẻ em (Cơ bản)”)

Tóm tắt

Mặc dù phần lớn trẻ được đánh giá cấp vì đau đầu có các bệnh cảnh tự giới hạn, một số trẻ có thể mắc những nguyên nhân nặng đòi hỏi được chẩn đoán và điều trị khẩn cấp.

• Trẻ đau đầu bị suy giảm miễn dịch, có shunt não thất-màng bụng, hoặc có tổn thương thực thể cần phải được đánh giá cẩn thận (thường cần chỉ định các xét nghiệm hỗ trợ, bao gồm XNHAHTK) về các bệnh cảnh nghiêm trọng theo những phác đồ chuyên biệt không được thảo luận trong bài này.
• Các nguyên nhân đe dọa tính mạng kèm gây đau đầu (VD, viêm màng não, khối u, hoặc xuất huyết nội sọ) có thể gây tổn thương não hoặc tử vong. Các bệnh cảnh thường gặp (VD, nhiễm siêu vi và migraine) thường sẽ hết mà không để lại di chứng ( Bảng 1 ).
• Một sự kết hợp tiền căn, khám lâm sàng, và xét nghiệm hỗ trợ phù hợp (thường là CT não và/hoặc CDDNT) thường sẽ giúp xác định trẻ có các nguyên nhân đe dọa tính mạng gây đau đầu. (Xem phần “Đánh giá” bên trên.)
• Một lưu đồ tiếp cận để đánh giá khẩn cấp trẻ đau đầu có thể giúp ích ( Lưu đồ 2A và 2B ).

Bảng 1. Các nguyên nhân gây đau đầu thường gặp và đe dọa tính mạng ở trẻ em

Bảng 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán migraine

Chỉnh sửa từ: Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013; 33:629

(Ủy ban phân loại đau đầu của HIS. Phân loại đau đầu quốc tế các rối rối loạn đau đầu, ấn bản lần 3 (phiên bản beta). Cephalalgia 2013; 33:629)

Bảng 3. Các đặc điểm của hội chứng đau đầu cụm, đau đầu căng cơ, và đau đầu migraine

Bảng 4. Phân loại bệnh nguyên gây đau đầu ở trẻ

Chỉnh sửa từ:

1. Morton L. Headache. In: Clinical Handbook of Pediatrics, Schwartz MW (Ed), Williams and Wilkins, Baltimore 1 995, p.31 6.
2. Rothner DA. Headache in adolescence. Adolescent Health Update. 2006; 1 8:1 .
3. Strasburger VC, Brown RT, Braverman PK, et al. Headache. In: Adolescent Medicine A
Handbook for Primary Care, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. p.25.

Lưu đồ 1. Xử trí dành cho trẻ nhũ nhi (≥ 1 tháng tuổi) và trẻ nhỏ theo dõi viêm màng não

Chỉnh sửa từ:

1. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39:1 267.
2. Fleisher GR. Infectious disease emergencies. In: Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 5th ed, Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM (Eds),Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. p.792.

Lưu đồ 2A. Đau đầu ở trẻ không tổn thương miễn dịch, không shunt, và không có chấn thương được ghi nhận

Lưu đồ 2B. Đau đầu ở trẻ có dấu thần kinh khu trú hoặc phù gai thị

​

Bảng 5. Phân tích dịch não tủy trong nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

LCMV: lymphocytic choriomeningitis virus

* < 0,6 mmol/L.

• 0,6 đến 2,5 mmol/L.

Δ > 2,5g/L

◊ 0,5 đến 2,5g/L

Tài liệu tham khảo

http://www.uptodate.com/contents/emergent-evaluation-of-headache-in-children