Chiến lược quản lý đau ở bệnh nhân ung thư

Biên dịch: DS.Nguyễn Thị Phương Dung

Hiệu đính: DS.Phan Diệu Hiền 

Đau là mối quan tâm hàng đầu của các bệnh nhân ung thư, mặc dù không phải bệnh nhân nào cũng trải qua cảm giác đau. Khoảng 30% bệnh nhân ung thư đau trong thời điểm chẩn đoán, 65 – 85% đau khi bệnh đã tiến triển; đau xảy ra ở 59% bệnh nhân đang điều trị ung thư và 33% bệnh nhân sau khi điều trị. Có nhiều kiểu đau trong ung thư như đau cấp tính, đau mãn tính, đau dai dẳng, đau dữ dội (breakthrough pain), đau xương, đau thần kinh, đau đa cơ chế (multimechanistic pain).

Nguyên nhân gây đau trong ung thư

• Gây nên do chính bản thân bệnh ung thư hay khi khối u ác tính di căn tới xương hay các tổ chức khác trong cơ thể; hoặc khối u phát triển lớn gây chèn ép thần kinh, tủy sống.
• Đau do các thủ thuật, các xét nghiệm như: chẩn đoán và tiên lượng sinh thiết mô, lấy máu, chọc ống sống thắt lưng (spinal tap), chọc hút/sinh thiết tủy xương (bone marrow aspiratio/biopsy).
• Đau do quá trình điều trị: phát sinh từ vị trí phẫu thuật, tác dụng bất lợi của hóa trị và xạ trị.

Khi cơn đau ung thư không được điều trị kịp thời, đúng cách có thể dẫn tới hậu quả là người bệnh suy yếu, mệt mỏi, giận giữ, trầm cảm dễ dẫn tới trạng thái cô lập.

Đánh giá cơn đau

Thang điểm đau (pain scale)

Để đánh giá cơn đau của bệnh nhân có những thang điểm và công cụ như sau:

• Thang điểm đau theo vẻ mặt của Wong-Baker (Wong-Baker FACES pain rating scale) (Hình 1) dùng để xác định cơn đau ở trẻ em hoặc hỗ trợ bệnh nhân không thể giải thích hoặc diễn tả cơn đau của họ bằng lời nói.
• Thang điểm đau dạng số (Numberic pain rating scale) là thang điểm phổ biến để bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau từ 1 đến 10 (Hình 2).
• Thang điểm đánh giá chất lượng cơn đau (Pain quality assessment scale) là một công cụ đánh giá toàn diện hơn giúp bệnh nhân nhận biết được các khía cạnh khác nhau của cơn đau và phân biệt được các loại đau (Hình 3).

Đánh giá cơn đau qua hành vi, cử chỉ liên quan đến cơn đau:

• Trong trường hợp bệnh nhân bị suy giảm nhận thức (ví dụ, trong những ngày cuối cùng của cuộc sống, khi khả năng giao tiếp bị hạn chế).
• Quan sát những thay đổi thái độ bất thường của bệnh nhân: nhăn nhó hoặc những biểu hiện khác trên khuôn mặt; sự vận động cơ thể; thay đổi trong phản xạ, thói quen, tất cả đều có thể xác định cơn đau của bệnh nhân.

Vấn đề quan trọng là xác định được vị trí đau, mô tả được cơn đau, và sau đó phân loại cơn đau theo vị trí đau. Bệnh nhân ung thư thường gặp phải hội chứng đau đa cơ chế (multimechanistic pain syndrome). Do đó, việc lựa chọn thuốc giảm đau sẽ dựa trên mô tả cơn đau của bệnh nhân.

Điều trị đau

Người lớn

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã xây dựng một hướng dẫn điều trị đau ở người lớn, hay còn gọi là bậc thang 3 – bước điều trị giảm đau (Hình 4).

Bước 1: Trong trường hợp đau nhẹ

• Thuốc non – opioid (aspirin và acetaminophen); acetaminophen và các thuốc giảm đau – chống viêm non -steroid (NSAIDs) được chấp nhận để điều trị đau do ung thư ở tất cả các bước của bậc thang điều trị đau của WHO.
• Tuy nhiên, cần chú ý đến tác dụng phụ của các thuốc NSAID và acetaminophen: các thuốc NSAID gây chảy máu đường tiêu hóa, rối loạn chức năng tiểu cầu, suy thận; acetaminophen không nên dùng hoặc thận trọng với bệnh nhân có tiền sử bệnh gan, suy thận và nghiện rượu. Nếu sử dụng acetaminophen trong các trường hợp này thì liều tối đa được khuyến cáo giảm xuống còn 2000mg/ngày.

Phối hợp một thuốc opioid với acetaminophen/NSAID

• Acetaminophen/NSAID và opioid có thể giảm đau theo nhiều cơ chế khác nhau, do đó giảm việc sử dụng opioid từ đó giảm liều opioid.
• Giảm các tác dụng phụ của opioid như buồn ngủ, lú lẫn hoặc chóng mặt.
• Các thuốc NSAID có thể giảm đau do viêm và các kết quả nghiên cứu đã chỉ ra rằng các NSAID có tác dụng vượt trội hơn giả dược trong kiểm soát đau do ung thư.

Bước 2: Trường hợp đau tăng lên từ đau nhẹ đến trung bình

• Thuốc opioid nhẹ như tramadol.
• Có vài ý kiến phản đối bước 2 vì thiếu các kết quả nghiên cứu chứng minh sự khác biệt rõ ràng về hiệu quả của các thuốc được khuyến cáo ở bước đầu tiên và bước 2. Một số nhà nghiên cứu đã báo cáo rằng hiệu quả của bước thứ hai có thời gian tối đa là từ 30 đến 40 ngày cho hầu hết các bệnh nhân và hầu hết các opioid yếu đều có một giới hạn trần về tác dụng.
• Các ý khiến khác đề xuất bỏ bước thứ 2, thay vào đó sử dụng liều thấp morphin hoặc liều thấp các opioid mạnh kết hợp với thuốc giảm đau non-opioid.

Bước 3: Trường hợp đau tăng lên từ trung bình đến nặng

• Chuyển sang sử dụng các opiod mạnh hơn. Một số opioid có sẵn, bao gồm morphin, hydromorphon, fentanyl, hydrocodon (kết hợp với acetaminophen/ibuprofen), methadon, buprenorphin, tapentadol, và oxycodon. Về mặt hiệu quả, không kết quả nghiên cứu nào chỉ ra một opioid có tác dụng vượt trội hơn các thuốc còn lại.
• Nhìn chung, morphin là thuốc được lựa chọn để điều trị đau vừa đến nặng trong đau mạn tính bệnh ung thư. Morphin dung nạp tốt với nhiều đối tượng, sử dụng đơn giản, và tiết kiệm chi phí; đó cũng là thuốc opioid duy nhất có trong dạnh mục thuốc thiết yếu của WHO cho chỉ định giảm đau ở người lớn và trẻ em. Tuy nhiên, morphin nên sử dụng thận trọng với bệnh nhân suy gan, suy thận. Có thể lựa chọn các opioid khác ở các dạng bào chế khác nhau để thay thế.

Bảng 1: Một số dạng bào chế của các thuốc opioid
Opioid	Dạng bào chế
Morphin	Dạng viên nén, viên nang, dạng thuốc lỏng, thuốc tiêm, thuốc đặt
Fentanyl	Dạng viên ngậm trong má, viên ngậm, xịt mũi, viên đặt dưới lưỡi, xịt dưới lưỡi, miếng dán trị liệu qua da có tác dụng 3 ngày, thuốc tiêm
Buprenorphin (thuốc có tác dụng trần)	Viên bao phim hòa tan, viên đặt dưới lưỡi, thuốc tiêm, thiết bị cấy dưới da (implant kit), miếng dán trị liệu qua da
Hydrocodon/APAP	Dạng viên nén, dạng thuốc lỏng
Hydrocodon/ibuprofen	Dạng viên nén
Oxycodon	Dạng viên nén, viên nang, dạng thuốc lỏng
Methadone	Thuốc tiêm, dạng viên nén, dạng thuốc lỏng
Tapentadol	Dạng viên nén

Các thuốc giảm đau hỗ trợ có thể dùng ở bất kỳ bước nào trong thang điều trị. Việc sử dụng đúng thuốc, đúng liều, đúng thời điểm thì hiệu quả điều trị đạt 80-90%.

Trẻ em

WHO khuyến cáo một bậc thang điều trị 2 bước cho trẻ em, được hệ thống trong bảng sau:

Bảng 2: Điều trị giảm đau ung thư ở trẻ em
Bước	Mức độ đau	Thuốc điều trị
1	Đau nhẹ	Trẻ  < 3 tháng: acetaminophen Trẻ > 3 tháng: acetaminophen/ibuprofen (ibuprofen là NSAID được sử dụng cho trẻ em do hiệu quả và độ an toàn đã được chứng minh trên lâm sàng)
2	Đau nặng	Các Opioid Morphin thường được sử dụng do có nhiều dạng bào chế có sẵn Đường uống: dạng thuốc lỏng, viên nén Đường tiêm: tĩnh mạch, tiêm dưới da, tiêm bắp (mặc dù những đường này có thể gây đau cho bệnh nhân) Đường trực tràng: khi các đường khác không dùng được Sử dụng các opioid khác nếu bệnh nhân không dung nạp được morphin

Đường uống thường được dùng; tuy nhiên, nếu bệnh nhân đau nặng và cần giảm đau nhanh thì đường tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch là một sự lựa chọn. Dạng viên uống có thể được sử dụng để xác định liều thích hợp

(Bảng 3).

Bảng 3: Chuyển đổi liều có tác dụng giảm đau tương đương giữa các đường dùng của các opioid
Thuốc	Đường tiêm (mg)	Đường uống (mg)
Morphine	10	30
Hydromorphone	1.5	7.5
Oxycodone	Không có	20
Hydrocodone	Không có	30-45
Oxymorphone	1	10
Meperidine	75	300
Codeine	130	200

Trong trường hợp bệnh nhân bị đau liên tục, để dò liều thì nên sử dụng thuốc giảm đau tác dụng ngắn cho mỗi khoảng thời gian trong một ngày. Khi xác định được liều ổn định cho bệnh nhân, nên chuyển đổi sang dạng thuốc giải phóng kéo dài hoặc tác dụng kéo dài. Tổng liều/ngày của dạng thuốc tác dụng kéo dài nên tương đương với tổng liều dạng thuốc tác dụng ngắn cho bệnh nhân. Ví dụ như, một bệnh nhân có tình trạng ổn định khi dùng morphin sulfat 5mg dạng giải phóng nhanh, 4 tiếng dùng một lần (tương đương với 30mg/ngày), chuyển sang dạng morphin tác dụng kéo dài sẽ là 15mg, 12 tiếng dùng một lần hoặc dạng viên 30mg, 1 viên dùng cho cả ngày (KADIAN).

Nếu có thể, trong trường hợp đau dữ dội có thể dùng xen kẽ cùng một thuốc opioid ở dạng tác dụng ngắn và tác dụng kéo dài (ví dụ như dùng xen kẽ morphin giải phóng nhanh nếu bệnh nhân đang dùng morphin tác dụng kéo dài; dùng xen kẽ oxycodon giải phóng nhanh nếu bệnh nhân đang dùng oxycodon tác dụng kéo dài). Quy luật này không được áp dụng cho methadon vì methadon có thời gian bán thải dài. Một liều khi có cơn đau dữ dội điển hình chiếm 10-20% tổng liều hàng ngày, được dùng cách 4 tiếng một lần nếu cần thiết. Bệnh nhân nên được kê một loại thuốc để giảm đau dữ dội.

Các phương pháp điều trị đau không dùng thuốc

• Nhiệt trị liệu:
  • Nhiệt nóng: sử dụng nhiệt để giảm đau bằng túi nhiệt, chai nước nóng, miếng dán nhiệt hoặc ngâm người trong nước ấm.
  • Nhiệt lạnh: giảm đau bằng phương pháp làm mát vùng bị đau bằng một túi đá, khăn được ngâm trong nước đá, gói gel mát

• Một số phương pháp giảm đau khác như kích thích điện thần kinh dưới da (transcutaneous electrical nerve stimulation), mát-xa, tập thể dục, kỹ thuật chỉnh hình (chiropractic techniques), kỹ thuật thư giãn và thôi miên (hypnosis).

Tổng kết

Trong suốt quá trình ung thư, đau có thể xuất hiện ở nhiều kiểu khác nhau. Điều quan trọng là nắm được bệnh sử của bệnh nhân để điều trị đau đúng cách. Sự lựa chọn thuốc điều trị phụ thuộc vào tuổi tác, các bệnh kèm theo, tương tác thuốc có thể gặp phải. Nếu sủ dụng đúng thuốc giảm đau, đúng liều và đúng liệu trình điều trị thì có thể kiểm soát và giảm cơn đau ung thư.

Xem thêm bài viết Giảm đau trong điều trị ung thư

Tài liệu tham khảo

http://www.pharmacytimes.com/publications/health-system-edition/2016/november2016/pain-in-patients-with-cancer