Tóm lược cách tiếp cận Ung thư vú giai đoạn chưa di căn

Phân tầng bệnh nhân

Bệnh nhân mới bị chẩn đoán ung thư vú có thể được phân tầng theo mức độ bệnh:

• Bệnh nhân giai đoạn I, IIA, hoặc một nhóm bệnh nhân giai đoạn IIB (T2N1) được phân loại là ung thư vú giai đoạn sớm.
• Bệnh nhân có khối u T3 không di căn hạch (T3N0, một nhóm bệnh nhân giai đoạn IIB) hoặc ở giai đoạn IIIA tới IIIC được gọi là ung thư vú tiến triển tại chỗ/cục bộ.
• Khoảng 5% bệnh nhân ở các nước phát triển nhận chẩn đoán khi ở giai đoạn di căn xa (giai đoạn IV).

Ung thư vú giai đoạn sớm

• Quyết định phẫu thuật khối u nguyên phát phụ thuộc vào kích thước của khối u, bệnh đa ổ hay không, và kích thước của vú. Các lựa chọn bao gồm điều trị bảo tồn vú (phẫu thuật bảo tồn vú kèm với xạ trị hoặc giải phẫu cắt vú toàn phần (có hoặc không có xạ trị). Cả hai cách tiếp cận đều dẫn đến kết cục tương tự về mặt ung thư.
• Nguy cơ di căn ở các hạch vùng liên quan đến kích thước khối u, phân cấp mô học và việc có tế bào ung thư xâm lấn bạch huyết ở khối u ban đầu hay không. Mặc dù các hạch trong vú hoặc hạch thượng đòn cũng có thể được phát hiện khi chẩn đoán ban đầu, chúng hiếm khi xảy ra khi không có di căn hạch nách. Tiếp cận phẫu thuật hạch vùng phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của nách:
• Nếu CÓ nghi ngờ di căn hạch nách, xét nghiệm thăm dò trước mổ bao gồm siêu âm cộng với sinh thiết hạch có thể giúp xác định phương pháp phẫu thuật tốt nhất. Nếu sinh thiết hạch cho kết quả dương tính (tức có di căn hạch): cần mổ bóc tách/nạo hạch nách. Nếu sinh thiết hạch là âm tính (tức không có di căn hạch), nên sinh thiết hạch gác (sentinel lymph node biopsy) trong khi mổ.
• Nếu KHÔNG nghi ngờ di căn hạch nách, bệnh nhân thường không cần xét nghiệm thăm dò trước mổ. Bệnh nhân cần được làm sinh thiết hạch gác khi mổ triệt căn. Bệnh nhân có ít hơn 3 hạch gác di căn có thể không cần nạo hạch nách. Nếu bệnh nhân có hơn 3 hạch gác di căn, việc mổ nạo hạch nách hay không cần được quyết định theo từng ca bệnh, tính đến tất cả các yếu tố nguy cơ khác, bệnh đi kèm và phong độ hiện tại (performance status) của từng bệnh nhân.
• Đặc điểm của khối u thường được sử dụng để lựa chọn điều trị bổ trợ trong ung thư vú.
• Bệnh nhân dương tính với thụ thể hormone nên được điều trị bằng thuốc nội tiết. Về vai trò của hóa trị bổ trợ, cần cân nhắc dùng phương pháp phân tầng nguy cơ, có tính đến đặc điểm bệnh nhân và khối u để lựa chọn đúng bệnh nhân phù hợp.
• Bệnh nhân âm tính với thụ thể estrogen (ER), thụ thể progesterone (PR), và thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô 2 (HER2) (nhóm Bộ ba âm tính) thường được cân nhắc/khuyến khích hóa trị bổ trợ nếu kích thước khối u lớn hơn 5 mm.
• Bệnh nhân dương tính với HER2 và có khối u lớn hơn 1 cm nên được hóa trị cộng với liệu pháp nhắm đích HER2. Sau khi hóa trị, bệnh nhân dương tính với thụ thể hormone cũng nên được điều trị tiếp bằng thuốc nội tiết.

Ung thư vú tiến triển tại chỗ

• Hầu hết bệnh nhân ung thư vú tiến triển tại chỗ, không thể phẫu thuật nên được hóa trị trước mổ (hóa trị tân bổ trợ) hơn là phẫu thuật ngay từ đầu. Những bệnh nhân này thường không thích hợp với phẫu thuật bảo tồn vú khi vừa mới chẩn đoán. Hóa trị trước mổ đã được chứng minh là giúp cải thiện tỉ lệ bảo tồn vú mà không ảnh hưởng đến kết quả sống sót.
• Đối với hầu hết trường hợp, các bác sĩ khuyên dùng hóa trị thường quy hơn là dùng liệu pháp nội tiết. Hóa trị giúp nâng tỉ lệ đáp ứng (thu nhỏ khối u) cao hơn trong một khung thời gian nhanh hơn. Thuốc nhắm đích HER2 (ví dụ, trastuzumab) nên được thêm vào phác đồ hóa trị cho các khối u dương tính với HER2. Tuy nhiên, bệnh nhân dương tính với thụ thể hormone, trong một số tình huống chọn lọc đặc biệt, có thể cân nhắc liệu pháp nội tiết trước khi mổ.
• Tất cả bệnh nhân nhận phẫu thuật bảo tồn vú nên kết hợp xạ trị bổ trợ (ngay cả khi dùng hoặc không dùng hóa chất sau mổ) để tối ưu việc kiểm soát nguy cơ tái phát tại chỗ.
• Một số bệnh nhân nhận phẫu thuật cắt bỏ vú toàn phần sẽ được xạ trị sau mổ, tùy vào giai đoạn bệnh trước khi điều trị.
• Việc dùng hóa trị, thuốc nhắm đích và/hoặc thuốc nội tiết SAU MỔ thường theo hướng dẫn với nguyên tắc đã nói ở phần điều trị ung thư vú giai đoạn sớm.
• Đối với bệnh nhân đã hóa trị trước mổ (tân bổ trợ):
• Bệnh nhân dương tính với thụ thể hormone nên được điều trị bằng thuốc nội tiết. Việc lựa chọn thuốc nội tiết thì tùy theo tình trạng mãn kinh.
• Bệnh nhân có thụ thể hormone âm tính không cần điều trị thêm nếu đã hoàn thành phác đồ hóa trị trước mổ theo kế hoạch.
• Bệnh nhân có thụ thể hormone âm tính nhưng không theo hết kế hoạch hóa trị trước mổ có thể cân nhắc hóa trị bổ sung sau mổ.
• Bệnh nhân dương tính với HER2 nên dùng trastuzumab sau mổ.
• Bệnh nhân điều trị bằng liệu pháp nội tiết trước mổ nên tiếp tục điều trị bằng thuốc nội tiết sau mổ. Việc dùng hóa trị thường quy bổ trợ hay không nên cân nhắc tùy ca bệnh.
• Đối với một số bệnh nhân ung thư vú ER dương tính mà phẫu thuật không phải là lựa chọn hoặc có tuổi thọ ngắn, điều trị bằng thuốc nội tiết tố chủ yếu với tamoxifen hoặc chất ức chế aromatase (không phẫu thuật) cũng có thể được lựa chọn.

Tóm tắt là vậy nhưng cụ thể thì rất phong phú và phức tạp. Bệnh nhân cần được tư vấn kỹ với bác sĩ điều trị, tìm hiểu và cân nhắc các yếu tố nguy cơ, tiên lượng, lợi ích và nguy cơ của các phương pháp điều trị.

Tài liệu tham khảo

1. https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-newly-diagnosed-non-metastatic-breast-cancer?search=Breast%20cancer%20treatment&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H8580118
2. https://www.dieutri.vn/chandoanbenhvu/phan-giai-doan-va-cac-the-giai-phau-benh-ung-thu-vu-o-nu/?fbclid=IwAR2THRlxfJA5r23F823aP3Eg0eZsL5nFlX1zhu_TdgjigtPGNDL0AAbZ2Aw