Ung thư đại trực tràng di căn
Nội dung chính
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là loại ung thư xảy ra ở phần cuối của hệ tiêu hóa: đại tràng (còn được gọi là ruột già, ruột kết, kết tràng) và trực tràng (hình 1). Ngay cả khi được chẩn đoán và điều trị sớm để loại bỏ hoàn toàn, UTĐTT vẫn có thể xuất hiện lại.
Sự tái xuất hiện của UTĐTT sau điều trị ban đầu được gọi là tái phát.
Sự tái phát có thể là cục bộ (chỉ ở gần nơi ung thư được chẩn đoán ban đầu) hoặc di căn (xuất hiện ở vị trí cách xa đại tràng hoặc trực tràng).
Khi khối u đã lan đến các vị trí xa như gan, phổi, não,…vào thời điểm được chẩn đoán, tình trạng này được gọi là UTĐTT di căn (giai đoạn IV).
Việc chữa khỏi là không khả thi ở hầu hết bệnh nhân UTĐTT di căn, mặc dù một số bệnh nhân có thể được chữa khỏi bằng phẫu thuật nếu khối u di căn chỉ khu trú tại một vài cơ quan nhất định (đặc biệt là ở gan và/hoặc phổi). Đối với đa số bệnh nhân, hóa trị toàn thân là lựa chọn thích hợp nhất vì ung thư đã lan nhiều chỗ. Hóa trị không chữa lành được ung thư di căn, nhưng có thể cải thiện triệu chứng và kéo dài thời gian sống. Đôi khi, bác sĩ có thể đề nghị cả hóa trị và phẫu thuật.
Đôi khi phẫu thuật là một lựa chọn cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn đến một vài vị trí ở gan, phổi hoặc một nơi có thể cắt bỏ. Có khoảng 30% ca bệnh được chữa khỏi nếu di căn gan có thể được cắt bỏ hoàn toàn. Khi cân nhắc phẫu thuật, bác sĩ phải có thông tin từ các khảo sát/xét nghiệm hình ảnh để đảm bảo không có di căn nào khác ngoài gan, và phải có một lượng gan bình thường còn lại sau ca mổ để duy trì sự sống.
Hiện vẫn còn nhiều tranh cãi và khác biệt về việc nên xem di căn gan nào là “có thể cắt bỏ” và “không thể cắt bỏ”. Nếu được, bệnh nhân nên yêu cầu/tìm thêm ý kiến của bác sĩ phẫu thuật gan hoặc bác sĩ ung thư ngoại khoa có kinh nghiệm khi lên kế hoạch điều trị.
Hóa trị có thể được đề nghị trước khi phẫu thuật trong một số trường hợp, ngay cả khi di căn chỉ xuất hiện trong gan. Hóa trị trước mổ (neoadjuvant chemotherapy) có thể giúp một số ca đang “ở lưng chừng” chưa biết cắt bỏ được hay không (vì kích thước hoặc vị trí khối u) cuối cùng thu nhỏ được khối u và có thể phẫu thuật thành công.
Nếu khối u di căn gan được cắt bỏ thành công, bác sĩ thường đề nghị tiến hành thêm hóa trị sau mổ (hóa trị bổ trợ, adjuvant chemotherapy) để giảm nguy cơ tái phát.
Ở một số cơ sở, hóa trị được truyền trực tiếp vào gan qua động mạch gan kèm theo hoặc không kèm theo hóa trị truyền qua tĩnh mạch. Tuy nhiên, hiện vẫn chưa rõ cách làm này có tốt hơn hóa trị qua đường tĩnh mạch đơn thuần hay không. Phương pháp được sử dụng phổ biến nhất là hóa trị truyền qua tĩnh mạch.
Phẫu thuật cũng có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân di căn phổi với số ít khối u. Vai trò của hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật cắt bỏ di căn phổi vẫn chưa rõ ràng.
Như đã nói ở trên, phẫu thuật là cách duy nhất để chữa lành UTĐTT di căn. Trong hầu hết các trường hợp, phẫu thuật là không khả thi, và hóa trị được đề nghị để giảm nhẹ các triệu chứng và kéo dài thời gian sống. Mặc dù hóa trị giúp cải thiện tuổi thọ, nó không thể chữa lành UTĐTT di căn.
Đối với hầu hết các loại ung thư không thể chữa lành ngoài UTĐTT, các loại thuốc hoặc phác đồ hóa trị sẽ được dùng liên tục cho đến khi bệnh ung thư ngừng đáp ứng (khi khối u to thêm và/hoặc di căn thêm chỗ mới) và sau đó bác sĩ sẽ đề nghị thử một phác đồ hoàn toàn mới. Phác đồ dùng đầu tiên gọi là phác đồ 1 hay phác đồ bậc 1. Các phác đồ tiếp theo gọi là phác đồ 2 hoặc 3…
Ở UTĐTT di căn, tình hình hơi khác vì nhiều loại thuốc chống ung thư có thể được kết hợp theo nhiều cách đa dạng. Ngoài ra, các phản ứng phụ liên quan đến điều trị có thể được giảm bớt bằng cách hạn chế số liều (lần truyền) của một vài loại thuốc nhất định. Do đó, thay vì dùng phác đồ 1 cho đến khi khối u tiến triển, điều trị thường được “cá nhân hóa” theo từng tình huống cụ thể.
Cách tiếp cận này được gọi là tiếp cận “chăm sóc liên tục” (“continuum of care”).
Các loại thuốc hóa trị thường quy (một số tài liệu gọi là hóa trị kinh điển) được sử dụng để điều trị UTĐTT di căn bao gồm:
Những loại thuốc này tác dụng bằng cách ngăn chặn khả năng phân chia hoặc sinh sản của các tế bào tăng sinh nhanh (như tế bào ung thư). Vì hầu hết các tế bào bình thường của người trưởng thành không tăng sinh nhanh, chúng không bị ảnh hưởng nhiều bởi hóa trị, ngoại trừ tủy xương (nơi tạo ra các tế bào máu), nang lông, và niêm mạc ống tiêu hóa (dạ dày, ruột,…). Ảnh hưởng của hóa trị trên những mô này và các mô lành khác gây ra tác dụng phụ khi điều trị.
Những thuốc này chống lại UTĐTT di căn bằng các cơ chế khác. Chúng là những thuốc “nhắm đích” vì có bản chất là kháng thể hoặc là thuốc có khả năng ức chế một số protein cụ thể quan trọng cho sự phát triển và sống còn của các tế bào ung thư.
Vì thuốc nhắm đích không trực tiếp can thiệp vào các tế bào phân chia nhanh, chúng không có tác dụng phụ hay gặp ở các thuốc hóa trị thường quy. Tuy nhiên, chúng lại có các phản ứng phụ đặc trưng khác, như mô tả chi tiết dưới đây.
Liệu pháp miễn dịch là phương pháp kích thích hoặc “giải phóng” hệ miễn dịch của bệnh nhân nhằm khởi động tấn công và tiêu diệt các tế bào ung thư.
Có một số liệu pháp miễn dịch khác nhau. Thuốc quan trọng nhất trong điều trị UTĐTT di căn bằng phương pháp này là các thuốc ức chế kiểm soát miễn dịch (checkpoint inhibitors) có tên là nivolumab (thương hiệu: Opdivo) và pembrolizumab (thương hiệu: Keytruda). Chúng có thể mang lại lợi ích quan trọng cho một số ít bệnh nhân, đặc biệt là những ung thư (khoảng 5%) có đột biến gen đặc biệt gọi là “mismatch repair-deficient” (tạm dịch là “khiếm khuyết trong quá trình sửa chữa bắt cặp sai”). Bác sĩ có thể xác định xem khối u có tính chất này hay không qua xét nghiệm sinh thiết (giải phẫu bệnh).
Đáp ứng của bệnh nhân với hóa trị được theo dõi bằng các xét nghiệm hình ảnh định kỳ như chụp cắt lớp điện toán (chụp CT) để xem các khối u có thay đổi kích thước hay xuất hiện thêm không. Các xét nghiệm này thường được lặp lại sau 6-8 tuần, có thể thay đổi tùy vào sự ổn định của bệnh tình. Thêm vào đó, nồng độ trong máu của chất chỉ thị ung thư (tumor marker) có tên carcinoembryonic antigen (CEA) thường được đo mỗi 1-3 tháng trong suốt quá trình điều trị. Mức CEA thường cao ở người bị UTĐTT tiến triển; chỉ số CEA tăng liên tục có thể ám chỉ rằng bệnh đang tiến triển và cần thay đổi phác đồ điều trị.
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng CEA tăng không phải là bằng chứng đủ để quyết định thay đổi chiến lược điều trị. Sự tiến triển của căn bệnh phải được xác nhận bằng xét nghiệm hình ảnh (như chụp CT) và/hoặc sinh thiết trước khi thay đổi điều trị.
Thuốc hóa trị thường quy và các thuốc nhắm đích thường được dùng chung cho những trường hợp mới chẩn đoán, chưa được điều trị UTĐTT di căn. Thuốc hóa trị thường quy như FOLFOX, FOLFIRI hoặc XELOX còn được gọi là phác đồ hóa trị “nền tảng” (“chemotherapy backbone “), và dùng kết hợp với các thuốc như bevacizumab, cetuximab hay panitumumab. Nhiều cách kết hợp khác nhau đã được nghiên cứu và có thể được đề nghị cho điều trị ban đầu (phác đồ 1 hoặc phác đồ đầu tiên). Phần dưới đây nói sơ lược về các lựa chọn đó.
Hình 2. Minh họa phác đồ FOLFOX kết hợp với Bevacizumab.
Mũi tên xanh chỉ ngày truyền thuốc.
Hình 3. Minh họa phác đồ FOLFIRI kết hợp với Cetuximab.
Mũi tên xanh chỉ ngày truyền thuốc.
Một số phác đồ hóa trị gồm 2 hoặc 3 thuốc như sau có thể được xem xét để làm phác đồ hóa trị “nền tảng” trong điều trị ban đầu:
Với FOLFOX và FOLFIRI, oxaliplatin hoặc irinotecan thường được truyền vào tĩnh mạch vào ngày đầu tiên điều trị (ngày 1). Leucovorin và FU được tiêm tĩnh mạch với FU truyền liên tục suốt 46 giờ sau đó. Cả hai phác đồ đều yêu cầu bệnh nhân có Catheter (ống thông) tĩnh mạch trung tâm (được gọi là “port”), thường được một bác sĩ ngoại khoa đặt vào một trong những mạch máu (tĩnh mạch) lớn ở ngực. Ngoài ra, bệnh nhân còn cần một máy bơm thuốc dùng tại nhà. Máy bơm này thật ra rất nhỏ để có thể đeo quanh eo không ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt hằng ngày. Nhiều nơi có thể dùng bình bơm (Infusor) không có động cơ; thuốc được chứa trong một túi cao su tự xẹp lại từ từ để chuyền hết thuốc trong đúng thời gian thiết kế.
Cả FOLFIRI và FOLFOX đều cho kết quả tương tự khi dùng trong phác đồ điều trị đầu tiên, sự lựa chọn thường dựa trên các phản ứng phụ dự kiến và ý nguyện của bệnh nhân. Ở Mỹ, bệnh nhân thường dùng FOLFOX như là phác đồ 1, và FOLFIRI để dành làm phác đồ 2 trừ khi bệnh nhân bị đau rát hoặc tê tay (bệnh thần kinh ngoại biên) mà việc dùng FOLFIRI từ đầu sẽ tốt hơn.
Với phác đồ XELOX, thuốc uống capecitabine (thương hiệu: Xeloda) sẽ được kết hợp với oxaliplatin tiêm tĩnh mạch. Phác đồ này thuận tiện hơn cho bệnh nhân vì không cần bơm truyền tại nhà. Oxaliplatin thường được tiêm qua đường tĩnh mạch trung tâm vì nó hay gây đau khi truyền qua tĩnh mạch ở cánh tay.
XELOX có thể hiệu quả như FOLFOX khi dùng làm phác đồ đầu tiên. Tuy nhiên, một số tác dụng phụ như tiêu chảy và hội chứng chân tay (da lòng bàn tay và lòng bàn chân chuyển đỏ, đau, và bong ra) có thể xảy ra với XELOX.
Thời gian tối ưu của FOLFOX hoặc XELOX ở phác đồ 1 là vấn đề còn tranh cãi.
Thời gian điều trị tối ưu với phác đồ FOLFIRI cũng không rõ ràng. Tuy nhiên, bệnh nhân dùng FOLFIRI thường thay đổi phác đồ do tiến triển bệnh chứ không vì phản ứng phụ.
Như đã đề cập ở trên, việc ngưng dùng oxaliplatin tạm thời sau 3-4 tháng điều trị bằng FOLFOX hoặc XELOX là có thể cân nhắc nếu UTĐTT đã đáp ứng với điều trị, không có các triệu chứng liên quan đến ung thư và vị trí khối u không ảnh hưởng tới chức năng của các cơ quan khác (như suy gan, tắc ruột). Tuy nhiên, việc nghỉ điều trị hoàn toàn thường không được khuyến khích vì khả năng sống sót có thể bị ảnh hưởng (ngắn đi). Trong hầu hết các trường hợp, bác sĩ thường khuyên tiếp tục FU và leucovorin (hoặc capecitabine) kèm theo hoặc không kèm theo bevacizumab.
Nếu hóa trị bị ngừng hoàn toàn do tác dụng phụ hoặc nguyện vọng của bệnh nhân, nên theo dõi chặt chẽ, bằng chụp CT mỗi hai tháng một lần. Nếu ung thư bắt đầu tiến triển, hóa trị thường được khởi động lại càng sớm càng tốt.
Về FOLFIRI, hiện vẫn chưa có nhiều thông tin về tác hại tiềm ẩn của việc ngừng hoàn toàn phác đồ này. Có một nghiên cứu cho rằng điều trị gián đoạn không gây ảnh hưởng xấu đến thời gian sống.
Sự kết hợp bevacizumab vào phác đồ FOLFOX, XELOX hoặc FOLFIRI làm tăng khả năng đáp ứng với điều trị và kéo dài thời gian sống so với khi không kèm thuốc này.
Trong nhiều trường hợp, bevacizumab được đề nghị như là một thành phần trong phác đồ 1, cùng với FOLFIRI, FOLFOX, hoặc XELOX. Tuy nhiên, lợi ích của việc kết hợp bevacizumab phải được cân bằng với các tác dụng phụ nghiêm trọng có thể xảy ra với thuốc này như chảy máu, dễ hình thành cục máu đông, cao huyết áp…
Việc dùng thêm một trong những thuốc nhắm đích khác như cetuximab hoặc panitumumab vào phác đồ 1 cũng đã được chứng minh là mang lại lợi ích nếu khối u của bệnh nhân không có đột biến gen RAS hoặc BRAF V600E. Các dữ liệu mới hơn từ các thử nghiệm lâm sàng cho thấy vị trí ban đầu của UTĐTT cũng liên quan tới hiệu quả điều trị của cetuximab và bevacizumab. Nếu khối ung thư nằm ở phía đại tràng trái (đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng) thì cetuximab có vẻ có hiệu quả hơn.
Nếu bệnh nhân không thể dung nạp (chịu được) phác đồ hóa trị mạnh như FOLFOX, XELOX, hoặc FOLFIRI vì tuổi tác, thể trạng hoặc các vấn đề sức khỏe khác, bác sĩ có thể đề nghị một vài lựa chọn:
Các phác đồ này có thể ít hiệu quả hơn FOLFOX/FOLFIRI, nhưng chúng ít độc hơn.
Nếu UTĐTT tiếp tục tiến triển trong khi hóa trị, hoặc bắt đầu tăng kích thước sau một thời gian đáp ứng với phác đồ 1, bác sĩ có thể đề nghị đổi sang phác đồ kết hợp các thuốc khác, miễn là bệnh nhân vẫn còn khỏe mạnh đủ để dung nạp điều trị. Lựa chọn phác đồ 2 thường phụ thuộc vào những thuốc đã dùng trước đó và tùy theo đặc điểm di truyền của khối u. Ví dụ:
Việc được dùng TẤT CẢ các loại thuốc hóa trị có sẵn, tại một thời điểm nào đó trong quá trình điều trị có lẽ là quan trọng hơn việc dùng thuốc theo một thứ tự cụ thể. Đó là do thời gian sống của bệnh nhân có thể được kéo dài bằng các phác đồ kế tiếp.
Các tác dụng phụ có thể xảy ra tùy theo loại thuốc, cách kết hợp và lịch trình điều trị. Tác dụng phụ thường gặp nhất của mỗi loại thuốc được liệt kê dưới đây, nhưng lưu ý là chúng có thể không xảy ra. Điều quan trọng là phải xem xét tất cả các nguy cơ này và thảo luận với bác sĩ và nhóm chăm sóc về từng loại thuốc điều trị.
Bevacizumab, aflibercept và ramucirumab cũng có thể gây xuất huyết tiêu hóa, hoặc hiếm hơn là thủng ruột trong quá trình điều trị. Chúng cũng có thể làm tăng huyết áp hoặc gây ra protein niệu (có protein trong nước tiểu). Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện và điều trị sớm những vấn đề này.
Các thuốc này cũng tăng nguy cơ hình thành cục huyết khối (máu đông), nhất là khi kết hợp với FU. Khoảng 2-4% bệnh nhân gặp các biến chứng nghiêm trọng như đột quỵ và nhồi máu cơ tim trong khi điều trị. Nguy cơ này cao hơn ở những bệnh nhân đã có vấn đề về tim từ trước và ở những người trên 65 tuổi. Vì vậy, thuốc này có thể không được dùng cho những người trên 65 tuổi đã từng đột quỵ, thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA) , hoặc nhồi máu cơ tim trong vòng 6-12 tháng trước đó.
Mức vitamin D thấp có thể liên quan đến những kết cục tồi tệ hơn ở những bệnh nhân UTĐTT di căn. Kết quả của một thử nghiệm so sánh các phác đồ điều trị hóa học khác nhau đối với UTĐTT mãn tính cho thấy những bệnh nhân có lượng vitamin D cao nhất sống sót lâu hơn những người có mức thấp nhất [ 7 ]. Các lợi ích của vitamin D về sức khoẻ xương và khả năng có kết quả tốt hơn ở những bệnh nhân có mức độ cao hơn, các nhà cung cấp dịch vụ y tế có thể kiểm tra nồng độ vitamin D trong huyết thanh ở những bệnh nhân UTĐTT mới được chẩn đoán và cung cấp bổ sung cho những người có mức độ thấp.
Trong 10 năm qua, đuối nước là nguyên nhân gây tử vong của hơn 2,5…
Tiền tiểu đường là một tình trạng sức khỏe nghiêm trọng khi lượng đường trong…
Thông tin này dành cho bạn nếu bạn nghi ngờ hoặc đã được chẩn đoán…
Leila kể lại những trải nghiệm của mình với hai lần mang thai đầy thử…
Biên dịch: Tăng Huỳnh Thanh Hà Hiệu đính: BS. Phạm Hồng Vân Giảm đau vùng…